✴️ Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp và Đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU (P4)

PHẦN DINH DƯỠNG VÀ NỘI TIẾT

Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên nhắm mục tiêu đường huyết trong huyết thanh 110 - 180 mg / dL ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

LÝ DO: Bất thường nội tiết là phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh gan và thường phải can thiệp điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa các tác dụng phụ, bao gồm tử vong (156, 157). Quản lý nên kết hợp phòng ngừa cả tăng đường huyết và hạ đường huyết để thúc đẩy thời gian nằm viện an toàn ngắn nhất và cung cấp một sự chuyển tiếp hiệu quả khi xuất viện để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và tái nhập viện (158).

Hiện tại, Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyên nên bắt đầu điều trị tăng đường huyết kéo dài ở mức lớn hơn hoặc bằng 180 mg / dL cho hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng và nhắm mục tiêu khoảng glucose vừa phải là 140 - 180 mg / dL (158). Ngoài ra, SSC đề xuất cách tiếp cận được giao thức hóa để quản lý tăng đường huyết ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết với mức glucose mục tiêu thấp hơn hoặc bằng 180 mg / dL (22).

Một phân tích tổng hợp của ba mươi sáu thử nghiệm bao gồm 17.996 bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng cho thấy không có trường hợp tử vong ngắn hạn hoặc lợi ích về nhiễm trùng của kiểm soát đường huyết rất chặt chẽ (80 - 109 mg / dL) so với chặt chẽ (110 - 139 mg / dL), vừa ( 140 - 180 mg / dL), hoặc kiểm soát đường huyết tự do (> 180 mg / dL) (159). Kiểm soát đường huyết rất chặt chẽ và chặt chẽ có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết cao nhất (159). Một phân tích tổng hợp thứ hai cũng không tìm thấy lợi ích tử vong trong nhóm rất chặt chẽ nhưng có liên quan đến giảm đường huyết (Phụ lục Bảng 20, Nội dung Bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (160). Không có nhóm nào tối đa hóa lợi ích cho cả tỷ lệ tử vong thấp hơn và giảm hạ đường huyết, mặc dù kiểm soát đường huyết vừa phải (140 - 180 mg / dL) đạt được kết quả tốt nhất cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Những dữ liệu này được hạ cấp do tính gián tiếp.

Hậu quả của hạ đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh gan có thể được đánh giá dưới mức. Một phân tích hồi cứu của 312 bệnh nhân bị xơ gan mất bù cấp tính cho thấy hạ đường huyết có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (161). Vì vậy, quản lý nên kết hợp phòng ngừa hạ đường huyết để tối ưu hóa kết quả (158).

Vai trò của liều Glucocorticoid stress

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoids liều stress trong điều trị sốc nhiễm trùng ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

Lưu ý: Nên sử dụng glucocorticoids liều stress nếu hồi sức đầy đủ và thuốc vận mạch không thể khôi phục sự ổn định huyết động.

LÝ DO: Suy thượng thận tương đối thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh xơ gan cấp tính, đặc biệt là những người bị sốc nhiễm trùng (162, 163). Tuy nhiên, có dữ liệu hạn chế đánh giá việc sử dụng steroid liều stress ở bệnh nhân mắc ALF / ACLF và sốc nhiễm trùng. Một RCT một trung tâm gồm 75 bệnh nhân bị xơ gan và sốc nhiễm trùng đã chứng minh không có lợi ích tỷ lệ tử vong (RR, 0,92; 95% CI, 0,66 - 1.30) hoặc đảo ngược sốc (RR, 1,58; 95% CI, 0,98 - 2.55) được hưởng lợi từ việc sử dụng glucocorticoids, nhưng có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của các tác dụng phụ lớn (RR, 1,65; 95% CI, 1,02 - 2,64) như tái phát sốc và chảy máu đường tiêu hóa (Phụ lục Bảng 21, Nội dung bổ sung 7, http: // links.lww.com/ CCM / F241) (164). Nghiên cứu đã bị dừng vì vô ích khi phân tích tạm thời và do đó được đánh giá là có nguy cơ sai lệch cao.

Ngược lại, một phân tích tổng hợp 36 RCT bao gồm 9.389 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong giảm tuyệt đối nhỏ khi sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (165). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng những nghiên cứu này không đặc biệt bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh gan. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hydrocortison và liều lượng dưới 400 mg hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày. Bệnh nhân dùng corticosteroid có tỷ lệ đảo ngược sốc cao hơn (RR, 1,26; 95% CI, 1,12 - 1,42) và điểm SOFA thấp hơn (MD, -1,39 điểm; CI 95%, -1,88 - 0,89; 6,22 so với 7,61 điểm) vào ngày 7 (165). Bệnh nhân dùng corticosteroid có nhiều khả năng bị tăng natri máu (RR, 1,64; 95% CI, 1,32 - 2,03) và tăng đường huyết (RR, 1,16; 95% CI, 1,08 - 1,24) (165). Khuyến cáo này phù hợp với những hướng dẫn trong cả việc điều trị suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh hiểm nghèo và sốc nhiễm trùng khi sử dụng steroid để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng nếu hồi sức và điều trị bằng thuốc vận mạch đầy đủ không thể phục hồi sự ổn định huyết động (22, 166) .

Tải protein trong chế độ ăn

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không nên sử dụng mục tiêu protein thấp ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, nhưng nhắm mục tiêu protein tương đương với bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng mà không bị suy gan (1,2 - 2,0 g protein / kg khô hoặc trọng lượng cơ thể lý tưởng mỗi ngày [IBW / d] ) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

LÝ DO: Có vẻ như trực giác ở bệnh nhân bị suy giảm HE (bệnh não gan), trì hoãn việc cho ăn và giảm tải protein để gan nghỉ ngơi làm việc của các quá trình trao đổi chất tiêu hóa, hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong thời gian căng thẳng. Tuy nhiên, việc giảm tổng hợp và lưu trữ glycogen ở gan dẫn đến tăng quá trình tân tạo đường với sự cạn kiệt nhanh chóng dự trữ carbohydrate, làm tăng việc sử dụng axit amin và sản xuất amoniac (167 - 170). Hạn chế protein chỉ làm xấu đi phản ứng này. Những rối loạn chuyển hóa kết hợp với việc ăn uống kém (do cổ trướng, bệnh não gan, v.v.) dẫn đến suy dinh dưỡng protein-calo, ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (171, 172).

Bằng chứng gián tiếp từ một RCT nhỏ ở bệnh nhân xơ gan không mắc bệnh nặng đã chứng minh không có lợi ích gì khi hạn chế protein dựa trên mức độ HE hoặc tử vong. Một trăm hai mươi bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp và nhận được chương trình trị liệu dinh dưỡng (30 - 35 Kcal / kg và 1,0 - 1,5 g protein / kg IBW / ngày với hạn chế natri 2 g / ngày và giáo dục dinh dưỡng theo dõi hàng tháng qua điện thoại bởi chuyên gia dinh dưỡng) hoặc nhóm chứng không nhận được chương trình trị liệu dinh dưỡng (chế độ ăn hạn chế 2 g natri mà không có khuyến nghị về calo và protein cụ thể hoặc giáo dục dinh dưỡng) (173). Trong phân tích cuối cùng, nhóm can thiệp đã nhận được nhiều protein hơn đáng kể (1,2 + 0,19 so với 0,65 + 0,22 g / kg IBW / d; p <0,001) và ít có khả năng tiến tới vượt qua HE (6/38 so với 13/35; RR, 0,43; 95% CI, 0,18 - 1,0; p = 0,04) so với nhóm đối chứng (173). Mặc dù không phải là kết quả chính, năm bệnh nhân trong nhóm can thiệp và chín bệnh nhân trong nhóm đối chứng đã tử vong (RR, 0,56; 95% CI, 0,20 - 1,56) (Phụ lục Bảng 22, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww. com / CCM / F241) (173).

Các Amino Acid phân nhánh trong ALF/ACLF

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF đang dung nạp thuốc đường ruột (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

LÝ DO: Trong Đánh giá của Cochrane năm 2017, trong số 16 RCT bao gồm 827 bệnh nhân không mắc bệnh nặng, bốn thử nghiệm (195 bệnh nhân) đã cung cấp bằng chứng gián tiếp về việc bổ sung axit amin chuỗi nhánh (BCAA) ở những bệnh nhân sử dụng lactulose hoặc neomycin và không tìm thấy lợi ích nào nữa trên HE (RR, 0,66; 95% CI, 0,34 - 1.30) (174). Ở những bệnh nhân này, kháng trị khi sử dụng thuốc, chỉ bổ sung BCAA đường ruột đã được tìm thấy có tác dụng có lợi đối với HE trong 15 thử nghiệm ở những bệnh nhân xơ gan không măc bệnh nặng (RR, 0,67; 95% CI, 0,52 - 0,88) (174). Không rõ liệu các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng có đạt được lợi ích tương tự hay không; do đó, cho đến khi có đủ bằng chứng trực tiếp, chúng tôi đã đưa ra khuyến nghị có điều kiện chống lại việc sử dụng BCAA ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF.

Đường và thời điểm nuôi ăn

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị dinh dưỡng qua đường ruột (EN) so với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) ở bệnh nhân bị bệnh nặng phải nhập viện với ALF hoặc ACLF mà không có chống chỉ định cho ăn đường ruột (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Việc sử dụng EN ưu tiên chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF. Tuy nhiên, các hướng dẫn trước đây và phân tích tổng hợp gần đây đại diện cho một nhóm bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không đồng nhất khuyên dùng EN hơn là PN (175 - 177). EN mang lại lợi ích dinh dưỡng và các lợi ích phi dinh dưỡng quan trọng khác cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng bao gồm bảo tồn khối lượng cơ thể khô, duy trì tính toàn vẹn của cấu trúc và chức năng, bảo tồn sự đa dạng của vi khuẩn đường ruột và khả năng miễn dịch qua đường ruột có khả năng cải thiện (178 - 180). Người ta đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân dùng PN có thể tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng do không mang lại một số lợi ích phi dinh dưỡng này, ngoài ra, PN có thể gây nhiễm độc gan khi tiếp xúc kéo dài.

Một phân tích tổng hợp của 23 RCT (6.478 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy không có sự giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong với EN (OR, 0,98; 95% CI, 0,81 - 1,18) so với PN; 14 trong số 23 RCT (6.075 bệnh nhân bị bệnh nặng) cũng đã đánh giá nhiễm trùng theo dòng máu và tìm thấy các tác dụng có lợi với EN (OR, 0,59; 95% CI, 0,43 - 0.82) (Phụ lục Bảng 23, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết. lww.com/CCM/F241) (177). Những phát hiện này phù hợp với phân tích tổng hợp trước đó (181) (18 RCT, 3.347 bệnh nhân bị bệnh nặng) cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng, nhưng không trên tử suất, liên quan đến EN.

Sàng lọc các nguyên nhân gây AHF/ACLF

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên sàng lọc bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF để tìm nguyên nhân gây ra suy gan. Nên ngừng sử dụng thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao là nguyên nhân gây ALF hoặc ACLF (BPS).

LÝ DO: Tổn thương gan do thuốc chiếm hơn một nửa ALF ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác (182). Acetaminophen (74% nữ, tuổi trung bình: 36 năm) chiếm 46% các trường hợp và phản ứng thuốc không bình thường khác (nữ 67%, tuổi trung bình: 43 năm) chiếm 11% khác, mặc dù 14% trường hợp không xác định được (182) . Các loại thuốc, bao gồm cả thuốc kê đơn, không kê đơn, thảo dược / chất bổ sung và thuốc tiêu khiển, có liên quan đến tổn thương gan (183 - 185). Để đánh giá một cách thích hợp nguy cơ tổn thương gan do thuốc, nên sử dụng một bệnh sử kỹ lưỡng, sàng lọc và phương pháp có hệ thống (182, 186).

Nồng độ thuốc trong huyết thanh, đặc biệt là acetaminophen, có thể hỗ trợ xác nhận nguyên nhân gây ra thuốc trong trường hợp bệnh nhân từ chối hoặc bệnh não (185, 186). Nhiều tài liệu tham khảo có thể được sử dụng để xác định khả năng thuốc có nguy cơ gây tổn thương gan dựa trên biểu hiện và tần suất lâm sàng điển hình (186 -188). Mặc dù tổn thương gan do thuốc đôi khi là chẩn đoán loại trừ, việc sử dụng một công cụ được xác nhận, như Phương pháp đánh giá nguyên nhân Roussel Uclaf, có thể làm tăng sự chắc chắn và nên được sử dụng khi có thể. Điều trị thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ cao có liên quan đến ALF / ACLF nên được ngưng ngay lập tức (187, 188). Khi có sẵn, nên dùng thuốc giải độc, kèm theo chăm sóc hỗ trợ.

Điều chỉnh liều thuốc

Khuyến cáo: Ở những bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, chúng tôi khuyên  nên điều chỉnh liều thuốc có chuyển hóa ở gan dựa trên chức năng gan còn lại của bệnh nhân và sử dụng tài liệu tốt nhất hiện có. Khi có sẵn, một dược sĩ lâm sàng nên được tư vấn (BPS).

LÝ DO: Gan đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa của nhiều loại thuốc bao gồm biến đổi sinh học và loại bỏ các chất chuyển hóa hoạt động. Cả ALF và ACLF đều dẫn đến sự thay đổi tỷ lệ trích xuất tại gan, bài tiết mật, thể tích phân phối và liên kết với protein (189). Tác động ròng là làm giảm khả năng nội tại của gan bị suy yếu để chuyển hóa thuốc, làm tăng nguy cơ tích lũy thuốc và độc tính. Ngoài ra, HRS có thể dẫn đến suy giảm bài tiết thuốc, do đó làm giảm thêm độ thanh thải thuốc. Trao đổi chất và thanh thải có thể bị ảnh hưởng hơn nữa bởi các phương thức hỗ trợ như RRT, oxy hóa màng ngoài cơ thể và hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử. Các biến số này phải được xem xét tổng hợp khi dùng thuốc điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan. Mặc dù những nguyên tắc này được hiểu rõ, việc áp dụng chúng cho từng bệnh nhân trở nên ít rõ ràng hơn vì những thay đổi này mang lại sự thay đổi đáng kể cho bệnh nhân nội trú. Phương pháp tối ưu để xác định liều thuốc thích hợp là sử dụng theo dõi thuốc điều trị khi có thể.

Ngoài ra, kết hợp các nguyên tắc dược lý với các nghiên cứu dược động học và dược lực học cung cấp cách tiếp cận tốt nhất tiếp theo để điều chỉnh liều theo kinh nghiệm (190).

THẢO LUẬN

Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo 29 khuyến nghị về ALF hoặc ACLF quản lý trong ICU, liên quan đến năm nhóm (tim mạch, huyết học, phổi, thận và nội tiết).

Những điểm mạnh của hướng dẫn của chúng tôi bao gồm tập hợp các chuyên gia đa ngành của chúng tôi để giải quyết các câu hỏi thích hợp thường gặp của các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân mắc ALF và ACLF. Chúng tôi đã sử dụng một phương pháp tiếp cận nghiêm ngặt được dẫn dắt bởi các chuyên gia quốc tế về phương pháp luận để tóm tắt bằng chứng và sau đó sử dụng chuyên môn của các chuyên gia chuyên khoa để đưa ra khuyến nghị. Cách tiếp cận của chúng tôi đã hình thành một tài liệu đương đại có thể được sử dụng làm tài liệu tham khảo cho các bác sĩ lâm sàng. Có một số hạn chế quan trọng của hướng dẫn này, bao gồm việc thiếu sự tham gia của bệnh nhân vào quy trình phát triển hướng dẫn, mặc dù các thành viên hội đồng tập trung vào quan điểm của bệnh nhân khi đưa ra các khuyến nghị; có thể quan điểm này không hoàn toàn phản ánh các giá trị và sở thích của bệnh nhân. Cuối cùng, chúng tôi không thể nhận xét về các câu hỏi PICO thích hợp khác không được ủy ban hướng dẫn ưu tiên. Tuy nhiên, chúng tôi đã xác định một số lĩnh vực thiếu bằng chứng cho dân số này và nên được nhắm đến mục tiêu cho nghiên cứu trong tương lai.

ACKNOWLEDGMENTS

The American College of Critical Medicine, which honors individuals for their achievements and contributions to multidisciplinary critical care medicine, is the consulting body of the Society of Critical Care Medicine that possesses recognized expertise in the practice of critical care medicine. The college supports and provides advice on the development of new and revised guidelines and clinical practice parameters for critical care practitioners. New guidelines and practice parameters are continually developed, and current are systematically reviewed and revised as approved. Also acknowledged for contributions to this work are Beverly Kok, MBBS; John M. Oropello, MD, FCCM; Sylvia Quintanilla; Raj Shah, MD; and Julie Mayglothling Winkle, MD, FACEP, FCCM.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp