✴️ Quy trình lọc máu thẩm tách liên tục (CVVHDF) trong sốc nhiễm khuẩn

ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân một cách liên tục (> 12 giờ) nước và các chất hòa tan như ure, creatinin, acid uric, bilirubin, các gốc acid hòa tan, các cytokine và một chất khác tan trong mỡ có trọng lượng phân dưới 50000 dalton, tùy phương pháp lọc cụ thể thì cơ chế có khác nhau sự đào thải các chất trên có khác nhau.

Phương pháp lọc máu thẩm tách liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (continuous veno-venous heamodia filtration – CVVHDF) tác động điều trị thông qua hai cơ chế là đối lưu và thẩm tách liên tục, phương pháp này cho phép thải loại các chất có trọng lượng phân tử trung bình nhiều hơn trong phương thức lọc máu liên tục CVVH

Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định như sốc nhiễm khuẩn.

Trong nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK), các đáp ứng viêm hệ thống xảy ra mạnh mẽ giải phóng vào máu các cytokine, chính các cytokine gây tổn thương tạng thứ phát và gây vòng xoắn bệnh lí suy đa tạng bao gồm các hậu quả; rối loạn nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm và tụt huyết áp…

Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVHDF đã được áp dụng cho bệnh nhân SNK và đã được chứng minh qua các nghiên cứu ngoài nước là có hiệu quả và an toàn cho các bệnh sốc nhiễm khuẩn.

CHỈ ĐỊNH

Sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau: 

Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch.

Rối loạn đông máu nặng

Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị nhân lực: 

Một bác sỹ được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục và kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger.

Hai điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu. 

Chuẩn bị dụng cụ

01 máy lọc máu có chức năng lọc liên tục

01 bộ dây và màng phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng

01 túi đựng dịch thải

15 túi dịch lọc bicarbonat hoặc citrate được pha sẵn và đóng túi sẵn

60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g hoặc 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g

01 catheter tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12-14F

01 bộ kim chỉ khâu

01 miếng dán cố định

01 bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ).

01 bộ dụng cụ sát khuẩn

10 gói gạc vô khuẩn

100 ml cồn 70^o 

50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin

05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml

01 lọ heparin 25000 đơn vị

1000 ml natribicarbonat 0,14%.

Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật và 08 đôi găng thường

Bộ dây và màng lọc được lắp vào máy lọc máu liên tục và làm đầy hệ thống dây quả bằng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI trong 1000 ml) và test máy theo quy trình.

Với bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển trước đó sau khi mồi dịch thêm một lần nữa với dung dịch natribicarbonat 1,4% và sau đó cho máy chạy chương trình tự chuẩn.

Chuẩn bị một đường dịch dự phòng: gồm một dây truyền dịch một đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% một đầu nối đã chuẩn bị trước tại vị trí trước màng lọc (với mỗi loại máy vị trí này có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch hơn nhưng vẫn ở trước màng lọc).

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và người đại diện hợp pháp về tác dụng và các tai biến có thể xảy ra và ký cam kết phẫu thuật.

Làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, HIV, HBsAg …

Bệnh nhân nằm đầu cao 30^o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng nếu bệnh nhân có tụt huyết áp

Đặt catheter 02 nòng  tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger)

Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thông động mạch quay)

Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu:

Đảm bảo hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp; liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.

Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra lại các xét nghiệm

Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và các cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật và khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục. 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với bệnh nhân và điều chỉnh tốc độ các bơm 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy LMLT với tĩnh mạch của bệnh nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước.

Điều chỉnh tốc độ các bơm:

Bơm máu (Blood flow): 

Trường hợp huyết động không ổn định hoặc bệnh nhân có suy tim bắt ở tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml  mỗi 5 – 10 phút đến khi đạt tốc độ từ 150 – 180/phút . Chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch hoặc /và tăng liều thuốc vận mạch) mới tăng tốc độ máu.

Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,  bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần mỗi 5-10 phút 20 ml/h đến khi đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ.

Bơm dịch thay thế (Substitution Volume): bắt đầu khi bơm máu đã ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ

Bơm dịch thẩm tách (Dialysis Volume): bắt đầu khi bơm máu đã đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20ml/kg/giờ tăng dần mỗi 5 – 10 phút 10ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ.

Bơm siêu lọc (Volume Remove) chỉ bắt đầu cài đặt khi bơm máu đã đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau đó tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa và huyết áp của bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ.

Điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào chỉ định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp và lượng dịch thừa cần loại bỏ.

Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đông heparin hoặc citrate trong quá trình lọc máu. Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate. 

Kết thúc lọc máu

Thời hạn sử dụng quả lọc từ 18 – 22 giờ, nếu quả lọc bị tắc trước thời hạn hoặc quá thời hạn cần xem xét lại chỉ định lọc máu liên tục để thay quả tiếp theo.

Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu

Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0

Giảm dần tốc đô bơm máu về mức 80 ml/giờ

Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau

Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter

Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân

Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu trở về tại vị trí catheter.

Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter 

Bảo quản catheter theo quy trình sau

Dùng 2 bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu trong hai đường của catheter

Dùng 1 bơm 5 ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ của mỗi catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy 2 đường của catheter.

Bọc catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dính cố định

THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dùng thêm protamin sulfat.

Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông 

Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.

Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dõng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc.

Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.

Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.

Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp