Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh

NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Các nguyên tắc chung

Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK)

Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc.

Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS.

Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết).

KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS.

Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.

Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học - dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh.

Nên dùng đơn trị liệu hơn là phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam-betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol với mục đích chống VK yếm khí.

Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 - 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…

Ứng dụng các thông số PK/PD trong sử dụng kháng sinh

MIC : Nồng độ ức chế (vi khuẩn) tối thiểu

Cpeak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh trong huyết tương. AUC : Diện tích dưới đường cong (nồng độ - thời gian)

Nguyên tắc MINDME

PHÂN NHÓM NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN (NHẬP VIỆN) THEO CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Thông tin chung về các Bảng phân nhóm nguy cơ trên người bệnh nhiễm khuẩn:

Là bảng tổng hợp các thông tin, khuyến cáo từ các Hướng dẫn (Guidelines) trong nước và quốc tế về bệnh nhiễm khuẩn; xây dựng cho các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp và quan trọng: NK Huyết, NK Đường Hô hấp (dưới), NK Ổ bụng, NK Đường Tiết niệu, NK Da - Mô mềm.

Việc phân nhóm (nhanh) dựa vào các tiêu chí sau:

Tiền sử, bệnh sử mắc bệnh/ liên quan đến chăm sóc ý tế

Tiền sử, bệnh sử liên quan đến sử dụng KS

Đặc điểm về cơ địa của người bệnh

Đánh giá độ nặng của NB trên lâm sàng (dựa vào thang điểm Karnosfky, qSOFA…)

Hướng dẫn sử dụng các Bảng phân nhóm nguy cơ trên người bệnh nhiễm khuẩn:

Chỉ cần có 01 yếu tố liên quan thì NB được xếp vào nhóm nguy cơ tương ứng.

Trường hợp NB có nhiều yếu tố thuộc nhiều nhóm khác nhau, thì thứ tự phân nhóm ưu tiên từ cao đến thấp.

Gặp trường hợp không rõ ràng, khó khăn trong việc phân nhóm thì ưu tiên chọn phân tầng cao hơn để có thái độ xử trí tích cực hơn.

Hướng dẫn KS điều trị ban đầu có tính chất định hướng, cần tham khảo thêm về mô hình bệnh tật và tình hình nhạy/kháng của VK tại mỗi địa phương.

(*): rất thường gặp trong VPBV, VPTM

(*): thường gặp trong các bệnh cảnh Viêm phúc mạc trên cơ địa SGMD; VPM hậu phẫu; VPM thì ba.

(*): thường gặp trong các bệnh cảnh Viêm thận-bể thận trên cơ địa SGMD hoặc hậu phẫu; NKĐTN liên quan ống thông (CA-UTI).

(*): thường gặp trong các bệnh cảnh bỏng, nằm viện lâu ngày.

(a):Amoxicillin-clavulanate; Ampicillin-sulbactam

(b):Cefazolin; Cefalotin; Cefaclor; Cefuroxime

(c):Ofloxacin; Norfloxacin; Ciprofloxacin

(d):Ertapenem

(e):Amoxicillin-clavulanate; Ampicillin-sulbactam; Ticarcillin-clavulanate

(f):Vancomycin; Teicoplanin

(g):Imipenem; Meropenem; Doripenem

(h):Cefoperazone-sulbactam; Piperacillin-tazobactam

(i):Gentamicin; Amikacin; Netilmicin

(j):Ciprofloxacin; Levofloxacin

(k):Polymyxin B*; Colistin

(l):Ceftolozane-tazobactam; Ceftazidime-avibactam*; Imipenem-relebactam*

(m):Linezolid

(n):Amphotericin B; Fluconazole; Caspofungin

(o):Levofloxacin; Sparfloxacin; Moxifloxacin

(p):Clarithromycin; Azithromycin

(q):Clindamycin

(r):Quinupristin/dalfopristine*

(s):Daptomycin

(t):Tigecyclin

NGUYÊN TẮC CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA

Nguyên tắc chung của kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là việc sử dụng kháng sinh khi không/ chưa có nhiễm khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm khuẩn lan rộng.

Việc lựa chọn kháng sinh tuỳ vào loại phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ phẫu thuật, các yếu tố nguy cơ của người bệnh .

KS cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có thể gặp liên quan đến vị trí phẫu thuật, dựa vào tình hình vi sinh thực tế địa phương; và nên chọn KS có phổ hẹp để tránh vi khuẩn phát sinh đề kháng.

Cân nhắc hiệu quả dự phòng của Cephalosporin và Quinolon (cần lưu ý/ hạn chế) do tình trạng gia tăng đề kháng của các chủng vi khuẩn gram âm sinh ESBL hiện nay.

Kháng sinh thường được sử dụng đường tĩnh mạch (đường uống chỉ dùng trong trường hợp chuẩn bị cho phẫu thuật đại - trực tràng) và trước khi rạch da 30 – 60 phút tùy loại KS (cần đạt nồng độ hiệu quả trong mô lúc bắt đầu phẫu thuật).

Kháng sinh thường được sử dụng liều duy nhất; một số trường hợp có thể dùng liều lập lại (phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật phức tạp, mất nhiều máu, KS có T1/2 ngắn…) nhưng thường không quá 24h; người bệnh có thể trọng 80 kg cần tăng liều gấp đôi (việc lập lại kháng sinh có thể không cần thiết trên người bệnh mà thời gian bán hủy của kháng sinh có thể bị kéo dài (người bệnh suy thận…).

Đối với người bệnh được biết có Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) lưu trú, khuyến cáo nên thêm một liều kháng sinh Vancomycin trước phẫu thuật (kèm với chế độ dự phòng).

Nên xem xét và điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp trên nhiều phương diện: hiệu quả dự phòng, nguy cơ gặp các phản ứng không mong muốn của KS, hiệu ứng gây chọn lọc VK kháng thuốc, chi phí dùng thuốc…

Chuyển thành KS điểu trị khi đã có tình trạng nhiễm khuẩn (hoặc vết thương bẩn) hay không thể đảm bảo vô khuẩn/ mắc lỗi vô khuẩn trong quá trình phẫu thuật.

Một chiến lược KS phòng ngừa hiệu quả vẫn không thể thay thế vai trò của kỹ thuật ngoại khoa tốt và chăm sóc hậu phẫu tốt.

Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn vùng mổ