✴️ Thông khí cơ học CƠ BẢN trong hội chứng suy hô hấp tiến triển

- Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) được đặc trưng bởi một biến cố thúc đẩy việc khó thở phát triển nhanh chóng. Ngoài ra, độ giãn nở (compliance) của hệ thống hô hấp bị suy giảm nặng và giảm thể tích thông khí phổi. Tình trạng giảm oxy máu không điều chỉnh được với nồng độ oxy cung cấp thấp và áp lực dương cuối kỳ thở ra thấp (PEEP). Tỷ lệ tử vong do ARDS là khoảng 35-40%. Quản lý ARDS hiện tại xoay quanh việc điều trị nguyên nhân cơ bản, sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi, thực hành chăm sóc đặc biệt theo tiêu chuẩn , theo dõi và hỗ trợ đa cơ quan.

----------------------

Bước 1: Hồi sức ban đầu và xác định nguyên nhân suy hô hấp

• Hồi sức ban đầu nên được thực hiện (miêu tả sau)

• Xem xét bệnh sử, thực hiện thăm khám nhanh chóng, và tiến hành các thăm dò cơ bản như khí máu động mạch và chụp X-quang phổi để tìm ra nguyên nhân có thể gây tình trạng suy hô hấp. Bảng 2

• Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) được chẩn đoán khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sau theo “Định nghĩa ARDS của Berlin” (Bảng 1)

--------------------

Bước 2: Đánh giá nhu cầu về CPAP hoặc Thông khí không xâm lấn (NIV) / Oxy mũi lưu lượng cao (HFNC)

• NIV / Oxy mũi lưu lượng cao có thể có vai trò có lợi ở bệnh nhân ARDS nhẹ, không nên sử dụng nếu PaO2 / FiO2 dưới 150 mm Hg. HFNC là một phương thức dễ dung nạp hơn trong suy hô hấp giảm oxy máu so với NIV. Cả NIV và HFNC đều có thể trì hoãn việc đặt nội khí quản và nếu không được theo dõi đúng cách có thể dẫn đến kết cục xấu và tăng tỷ lệ tử vong.

• Các phương thức này chỉ có thể được sử dụng cho những bệnh nhân ít nghiêm trọng, với sự theo dõi chặt chẽ để giúp cải thiện oxy và giảm công thở.

• Ở những bệnh nhân xấu hơn hoặc không có đáp ứng với NIV / HFNC, an toàn hơn là không nên ngừng lại và thay vào đó tiến hành đặt nội khí quản sớm, trước khi xảy ra tình trạng nặng hơn.

-----

Bước 3: Đánh giá việc cần thông khí cơ học

• Trong các tình huống ARDS sau, thở máy nên được bắt đầu tự chọn. Để tránh các biến chứng của việc đặt nội khí quản khẩn cấp, không nên đợi cho đến khi bệnh nhân xấu đi.

- Mệt mỏi về cơ hô hấp do tăng công thở

- Giảm oxy máu dai dẳng (SpO2 <90%) khi thở oxy mask không thở lại hoặc NIV / HFNC

- Tăng thán khí nặng hơn

------

Bước 4: Các nguyên lý thông khí trong ARDS

• Mục đích chính là giữ cho bệnh nhân ổn định và hạn chế tối đa các tổn thương của thầy thuốc gây ra trong khi điều trị nguyên nhân cơ bản.

• Trong ARDS, thông khí cơ học chủ yếu được sử dụng để cải thiện tình trạng giảm oxy máu và giảm công thở.

• Thông khí áp lực dương là không sinh lý và các tác dụng phụ điều này phải được hạn chế

• Ban đầu, có thể suy giảm tình trạng huyết động đáng kể, cần phải theo dõi và phục hồi bằng dịch truyền hoặc các thuốc co mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim thích hợp.

• Thể tích lớn, áp lực đường thở cao, và việc đóng mở lặp đi lặp lại của các phế nang bị xẹp có thể làm tổn thương thêm phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng ARDS và góp phần gây đáp ứng viêm hệ thống.

• Những bệnh nhân này dễ viêm phổi do thở máy do thông khí kéo dài và đôi khi do sử dụng corticosteroid.

• Phương pháp thở máy cho bệnh nhân ARDS dựa trên khái niệm rằng phổi đã bị đông đặc phần lớn và có thể được xem như một “phổi em bé ”với chỉ khoảng một phần ba phế nang còn lại được mở. Sự “đông đặc” này chủ yếu làm cho thành phế nang trở nên cứng và ngừng hoạt động do các phế nang được lấp đầy dịch

• Khái niệm “phổi xốp” là tác động trọng lực lên tổn thương phổi, tức là phần phổi phụ thuộc bị xẹp nhiều hơn và chiến lược thông khí phù hợp có thể mở ra hoặc huy động những phế nang đã đóng cửa này. Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu hình ảnh cho thấy rằng sự thay đổi vị trí của bệnh nhân làm thay đổi các vùng thông khí của phổi, ở những nơi thấp nhất , phế nang sẽ xẹp do trọng lượng của phổi ở trên, còn phế nang ở phần cao nhất chủ yếu là mở. Trên cơ sở của những khái niệm này, một trong những chiến lược của thở máy là “mở phổi và giữ cho phổi mở”.

-----------------

Bước 5: Quyết định Cài đặt ban đầu trên Máy thở

• Cần tuân theo một quy trình để bắt đầu cài đặt máy thở, có thể được tùy chỉnh theo nhu cầu của bệnh nhân.

• Ban đầu cần quyết định cài đặt sau:

- Chế độ — thông khí kiểm soát thể tích (protocol ARDS network) hoặc kiểm soát áp lực (nhắm mục tiêu là một thể tích đặt trước)

• Thể tích khí lưu thông VT: (thường 300–400 mL). Có thể tính:

- Theo cân nặng lí tướng (IBW): Nam IBW = 50 + 2.3 [chiều cao (inch) - 60]; IBW nữ = 45,5 + 2,3 [chiều cao (inch) - 60]

- Cài đặt VT ban đầu là 8 mL / kg IBW

- Giảm VT khoảng 1 mL / kg cứ sau 2 giờ cho đến khi VT = 6 mL / kg IBW

• Áp lực hô hấp (mode kiểm soát áp lực).

- Áp lực đường thở hít vào phải được giới hạn dưới 30 cm H2O

• FiO2 và PEEP.

- FiO2 ban đầu nên được giữ ở mức cao và PEEP 5–10 cm H2O để giữ cho tỷ lệ bão hòa oxy trên 90%. (Xem biểu đồ FIO2 / PEEP bên dưới)

- Trong ARDS nặng và lan tỏa, bắt đầu với PEEP cao hơn từ 10–12

- FiO2 nên được điều chỉnh xuống sau đó nếu độ bão hòa oxy trên 90%. Điều chỉnh PEEP theo ARDS network (Bảng .3)

• Thông khí phút.

- Điều chỉnh tần số hô hấp (tối đa lên đến 35 lần / phút) để đạt được thông khí phút tương ứng với nhu cầu của bệnh nhân

• Lưu lượng thở vào hoặc thời gian thở vào hoặc tỷ lệ I: E (tùy thuộc vào loại máy thở).

- Cài đặt tốc độ dòng thở vào để đạt được mục tiêu là tỷ lệ thở vào - thở ra là 1: 1,0–1,3

---------------

Bước 6: Cố gắng đạt được các mục tiêu về thông khí

• Sau khi cài đặt máy thở ban đầu, bệnh nhân cần được theo dõi về độ an toàn và hiệu quả của việc cài đặt máy thở và phải cố gắng thở máy trong những mục tiêu nhất định.

Mục tiêu oxy hóa: PaO2 = 55–80 mmHg hoặc SpO2 = 88–95%

Mục tiêu áp lực bình nguyên (Pplat): ≤ 30 cm H2O

• Giữ áp lực thở vào trong mode kiểm soát áp lực dưới 30 cm H2O.

• Trong mode kiểm soát thể tích, check Pplat (dùng inspitatory pause 0.5 giây), Áp lực đẩy (Driving pressure =Plateau-PEEP), SpO2, Thông khí phút, tần số hô hấp của bệnh nhân, VT và khí máu động mạch.

• Nếu Pplat hơn 30 cm H2O, hãy giảm VT theo từng 1 mL/kg (tối thiểu 4 mL/ kg IBW).

• Nếu Pplat nhỏ hơn 30 cm H2O và xảy ra thở dồn (breath stacking), có thể tăng VT theo từng 1 mL / kg IBW (đến tối đa 8 mL / kg) miễn sao Pplat nhỏ hơn 30 cm H2O.

• Ở những bệnh nhân béo phì và thành ngực cứng hoặc áp lực trong ổ bụng cao (IAP), P plauteau cao hơn có thể được chấp nhận.

( Mục tiêu pH: 7.30–7.45)

Quản lý nhiễm toan: pH nhỏ hơn 7,30

• Nếu pH từ 7.15–7.30, tăng tần số thở (RR) cho đến khi pH lớn hơn 7.30 hoặc PaCO2 nhỏ hơn 25 mmHg (RR tối đa = 35); nếu RR là 35 và PaCO2 nhỏ hơn 25 mmHg, có thể cho NaHCO3.

• Nếu pH vẫn nhỏ hơn 7.15 và NaHCO3 được cân nhắc truyền, có thể tăng VT theo từng bước 1 mL / kg cho đến khi pH hơn 7.15 (có thể vượt quá mục tiêu Pplateau)

Quản lý kiềm: nếu pH trên 7.45, giảm RR nếu có thể.

• Tất cả các bệnh nhân nên được sử dụng thuốc giãn cơ trong 48 giờ đầu tiên.

• Chiến lược truyền dịch hạn chế được khuyến cáo cho đến khi bệnh nhân ổn định.

• Tránh sử dụng thường quy glucocorticoid. Nó đã không được chứng minh là tăng khả năng sống sót. Có thể được dùng sớm (trước 14 ngày) trong ARDS từ trung bình đến nặng tùy từng trường hợp (1 mg / Kg methylprednisolone trong 21 ngày).

---------------------

Bước 7: Nếu bệnh nhân ARDS nặng (Định nghĩa Berlin) và cần FiO2 cao (hơn 0.6) để duy trì SpO2

• Bệnh nhân nên nằm sấp khi cần FiO2 cao (> 0.6)

- Chống chỉ định: Sốc nặng đe dọa tính mạng (áp lực động mạch trung bình MAP <65 mmHg có hoặc không dùng thuốc vận mạch)

- Tăng áp lực nội sọ trên 30 mmHg, or áp lực tưới máu não dưới 60 mmHg

- Cột sống không ổn định hoặc có bất kỳ gãy xương không ổn định nào

- Phẫu thuật ngực bụng gần đây

- Vết thương hở hoặc vết bỏng trên bề mặt cơ thể

- Ho ra máu nhiều

- Loạn nhịp tim

• Các bước nằm sấp:

- Cần có nhân viên được đào tạo; yêu cầu tốt nhất là 4–6 người

- Có đường tĩnh mạch trung tâm và động mạch xâm lấn

- Sắp xếp lót đệm

- Cố định tốt các ống và đường dây truyền

- Làm trống dạ dày bằng cách hút qua ống thông mũi dạ dày.

- An thần tốt và làm giãn cơ nếu cần

- Che mắt

- Đặt các điện cực của máy điện tim (ECG) ở mặt lưng

- Một người đứng ở đầu và giữ ống nội khí quản bằng một tay và giữ đầu bằng tay kia

- Ngắt kết nối mornitor

- Đưa bệnh nhân lên mép giường.

- Xoay bệnh nhân với sự trợ giúp của ba người và đặt đệm hỗ trợ dưới lồng ngực và phía dưới xương chậu

- Kết nối lại mornitor ngay lập tức và đo HA, SpO2

- Nghe phổi

- Đảm bảo bụng được tự do (để hô hấp). Có thể lọt một tay giữa bụng và nệm

- Miếng đệm lót thêm cho cơ quan sinh dục, nách, tai, ngực, đầu gối, bàn chân

- Kiểm tra khí máu động mạch trong vòng 30 phút

- Xoay đầu luân phiên sang phải và trái cứ sau 2 h

• Thời gian:> 16–18 giờ mỗi ngày.

• Các biến chứng:

- Loét do tì đè

- Dịch chuyển ống nội khí quản, ống dẫn lưu lồng ngực và catheter mạch máu

• Các bước tương tự khi đặt lại từ tư thế nằm sấp sang ngửa

--------------------

Bước 8: Áp dụng chiến lược quản lý đối với bệnh thiếu oxy máu đe dọa tính mạng

--------------------

Bước 9: Quyết định về việc cần phải mở khí quản

• Mở khí quản nên được thực hiện khi bệnh nhân đã hết hỗ trợ FiO2 cao và PEEP nhưng vẫn cần tiếp tục hỗ trợ thở máy do thông khí phút cao.

• Không có cut off cụ thể nào cho FiO2 & PEEP khi quyết định mở khí quản

• Thời điểm mở khí quản tối ưu chưa được biết, nhưng có bằng chứng cho thấy việc mở khí quản sớm không có lợi

-------------

Bước 10: Bắt đầu chế độ vận động tích cực

• Để ngăn ngừa bất động thần kinh cơ lâu dài, nên bắt đầu chế độ vật lý trị liệu và vận động tích cực sớm ngay từ những ngày đầu.

-------------

Bước 11: Cân nhắc cai máy thở

• Cố gắng cai máy thở nên được bắt đầu sau khi hỗ trợ FiO2 và PEEP giảm và nhu cầu thông khí phú giảm xuống.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp