Các xét nghiệm đông máu: xét nghiệm đề kháng protein C hoạt hóa

Mặc dù hầu hết các trường hợp APCr là do đột biến yếu tố V Leiden, xét nghiệm dựa vào APTT cổ điển vẫn hữu ích trong việc xác định những yếu tố nguy cơ độc lập cho VTE bao gồm mang thai, dùng thuốc OCP, hiện diện LA. APCr hiện diện độc lập với đột biến V Leiden là yếu tố nguy cơ cho VTE.

Có ý kiến cho rằng đột biến gene F8 ảnh hưởng lên vị trí cắt của APC sẽ dấn đến APCr. Tuy nhiên mối quan hệ này chưa được báo cáo, gợi ý rằng đột biến này có lẽ hiếm xảy ra. Dữ liệu nghiên cứu in vitro tạo gene F8 đột biến vị trí cắt của APC cho thấy không làm giảm thời gian cục đông trong các xét nghiệm APCr.

GIỚI THIỆU

APCr lần đầu được báo cáo năm 1995 và xấp xỉ 95% trường hợp do đột biến yếu tố V Leiden [FVL] – một đột biến sai nghĩa G1691A tại Arginine 506 dẫn đến sự thay thế bởi một Glutamine [R506Q] và hủy bỏ 1 vị trí cắt của APC đối với FVa. Điều này được minh họa ở sơ đồ bên dưới (T – Vị trí cắt của thrombin; APC – Activated Protein C)

NGUYÊN LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP

Có nhiều phương pháp đã phát triển để sàng lọc APCR

APTT	Test nguyên thủy cho sàng lọc APCr, bằng cách đo APTT của huyết tương bệnh nhân trong 2 tình huống: có và không việc cho thêm APC ngoại sinh. Trong mẫu huyết tương không có APCr, việc thêm APC sẽ làm bất hoạt FVa và FVIIIa dẫn đến làm kéo dài APTT.Ngược lại, ở mẫu có APCr thì sự kéo dài APTT không đáng kể. Một tỷ số được suy ra: [APTT+APC]/[APTT-APC] Một giả định của test này là đòi hỏi APTT bệnh nhân phải bình thường và vì vậy không thể sử dụng trong trường hợp kéo dài APTT như đang dùng VKA hoặc có LA…
	Những người không có FVL thường có tỷ số >2, nhừng người có dị hợp FVL thường có tỷ số <2, tuy nhiên có một khoảng chồng lấp giữa người bình thường và người dị hợp.
APTT hiệu chỉnh bằng cách pha loãng với huyết tương thiếu FV	Phương pháp này là hiệu chỉnh từ phương pháp gốc ở trên, nhưng pha loãng 1 phần huyết tương bệnh nhân với 4 phần huyết tương thiếu FV, trước khi cho APC và calcium vào. Việc pha loãng này sẽ làm giảm tác động của các yếu tố khác ảnh hưởng lên APTT như mức FVIII cao, như thế test sẽ đặc hiệu hơn cho đột biến FV. Tuy nhiên, nếu có LA, thì APTT sẽ kéo dài và dẫn tới tỷ lệ dương tính giả cao khi dùng nó để sàng lọc FVL. Rất quan trọng cần nhớ là test này thiết kế chỉ đặc hiệu cho FV, trong khi đó test gốc thì đo APCr từ bất cứ nguyên nhân nào. Trong một số trường hợp có bổ sung thêm polybrene để làm cho nó không nhạy với UFH và LMWH.
Pefakit APC-R FVL Screen	Nó cũng dựa vào thời gian tạo cục máu đông và khác với những test APCr khác, nó sử dụng chất hoạt hóa FV đặc hiệu phân lập từ nọc độc rắn RVV Test này cũng sử dụng huyết tương pha loãng 1:4 với huyết tương thiếu yếu tố V, và cũng dùng 2 mẫu, có hoặc không có thêm APC. Đông máu được khởi động bằng việc thêm chất hoạt hóa prothrombin phụ thuộc FV phân lập từ loại nọc độc rắn khác (Notechis scutatus scutatus) trong sự vắng mặt calcium. Thời gian tạo cục máu đông được ghi lại và tỉ số được tính: Clotting Time(CT) + APC/Clotting Time – APC Nếu FVa bị loại bỏ trong bước ủ thì tốc độ hoạt hóa prothrombin từ Noscarin phụ thuộc FV sẽ chậm, và vì vậy CT sẽ kéo dài. Thuốc thử trong test này cũng được bổ sung thêm polybrene để làm nó không nhạy với UFH và LMWH
Tạo màu	Dựa vào khả năng APC làm hạn chế sự tạo thành FXa thông qua bất hoạt FVIIIa. Tỷ số giữa hoạt tính FXa trong mẫu có APC với mẫu không có, phản ánh đáp ứng của hệ thống đông máu với APC
Xét nghiệm RVV	Dựa vào dRVVT. dRVVT kéo dài khi huyết tương được ủ với chất hoạt hóa PC được phân lập từ nọc độc rắn Agkistrodon contortrix contortrix. Kết quả được biểu thị ở dạng tỷ số giữa DRVVT có và không có nọc độc.

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Việc diễn giải kết quả phụ thuộc rất nhiều vào độ đặc hiệu của test. Những yếu tố ảnh hưởng lên test như chống đông, LA, tăng FVIII…

KHOẢNG THAM CHIẾU

Rất phụ thuộc vào độ đặc hiệu của test. Xem ở phần bình luận

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM NÀO TIẾP?

Những người với tỷ số APC thấp thường đưa đến sàng lọc gene F5 cho đột biến FVL. Tuy nhiên, một điều cần nhớ là mặc dù hầu hết các trường hợp APCr là do đột biến yếu tố V Leiden, xét nghiệm dựa vào APTT cổ điển vẫn hữu ích trong việc xác định những yếu tố nguy cơ độc lập cho VTE bao gồm mang thai, dùng thuốc OCP, hiện diện LA. APCr hiện diện độc lập với đột biến V Leiden là yếu tố nguy cơ cho VTE.

Một số đột biến gene F5 liên kết với APCr nhưng không phải là FVL cũng đã được báo cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major cause of venous thrombosis, is due to a mutation in the factor V gene. Haemostasis. 1994;24(2):139-51.

Dahlback B. Inherited resistance to activated protein C, a major basis of venous thrombosis, is caused by deficient anticoagulant cofactor function of factor V. Haematologica. 1995.

Dahlback B. Thrombophilia: the discovery of activated protein C resistance. Adv Genet. 1995;33(135):135-75.

Dahlback B. Factor V and protein S as cofactors to activated protein C. Haematologica. 1997;82(1):91-5.

Dahlback B, Carlsson M, Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously unrecognised mechanism characterised by a poor anticoagulant response to activated protein C: Prediction of a cofactor to activated protein C. Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 1993;90:1004-8.

Jorquera JI, Montoro JM, Fernandez MA, Aznar JA, Aznar J. Modified test for activated protein C resistance. Lancet. 1994;344(8930):1162-3.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP