Giảm sinh tủy - suy tủy xương (Aplastic anemia) (P2)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Triệu chứng lâm sàng:

Giai đoạn khởi phát: bệnh nhân thường có biểu hiện mệt, hoa mắt chóng mặt. Da xanh, niêm mạc nhợt. Các biểu hiện thiếu máu diễn ra từ từ, bệnh nhân thường thích nghi với tình trạng thiếu máu.

Giai đoạn toàn phát:

100% bệnh nhân có hội chứng thiếu máu:

Da xanh.

Niêm mạc nhợt.

Lòng bàn tay trắng bệch.

Móng tay nhợt có khía, dễ gãy.

Hồi hộp, đánh trống ngực, hoa mắt chóng mặt.

Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tám thu cơ năng.

Nếu tình trạng thiếu máu nặng bệnh nhân có thể ngã ngất xỉu khi gắng sức.

Hội chứng xuất huyết: 34,74% bệnh nhân đến viện có hội chứng xuất huyết. Đặc điểm xuất huyết giống như trong xuất huyết do giảm tiểu cầu nhưng không rầm rộ như trong xuất huyết giảm tiểu cầu. Tuỳ theo mức độ tiểu cầu giảm mà bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết dưới da, niêm mạc, có thể xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não, màng não v.v... Đôi khi tiểu cầu giảm dưới 10 X 109/lít, bệnh nhân vẫn không có xuất huyết.

Hội chứng nhiễm khuẩn: 17,7% bệnh nhân đến viện có hội chứng nhiễm trùng: bệnh nhân thường sốt cao 39° - 40°c, thường gặp nhất là viêm lợi, viêm mũi họng, viêm phế quản, viêm da. Trong một số trường hợp có nhiễm trùng máu

Trong suy tuỷ xương gan không to, lách không to, hạch không to.

Xét nghiệm:

Công thúc máu

Số lượng hồng cầu giảm, thường giảm nặng.

Dưới: 1 X 1012/ lít có 40% bệnh nhàn.

1-2x 10^12/ lít có 48,8% bệnh nhân.

2-3x 1012 / lít có 11% bệnh nhân.

Số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt công thức bạch cầu đảo ngược, bạch cầu đoạn trung tính giảm, tỷ lệ lymphocyt tăng.

Dưới 4 X 109/ lít có 78,89% bệnh nhân.

4-5x 109/ lít có 26,67% bệnh nhân.

Trên 5 X 109/lít có 4,44% bệnh nhân.

Số lượng tiểu cầu giảm nặng.

Dưới 80 X 109/lít có 75,55%.

80 - 150 x109/lít có 22,22%.

Trên 150 x109/lit có 4,44%.

Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi giảm dưới 1 % có 91,15 % bệnh nhân.

Trên 1% có 8,85% bệnh nhân.

Nhận định công thức máu ngoại vi chúng ta thấy số lượng hồng cầu giảm nặng, số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt là số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm rất nặng. Số lượng tiểu cầu giảm nặng, có trường hợp tiểu cầu giảm dưới 10 X 109/lít. Tuy nhiên có một số bệnh nhân đến viện trong tình trạng chỉ giảm một dòng hồng cầu, dòng bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Điểu đó nói lên suy tuỷ một dòng, hay suy tuỷ xương toàn bộ.

Xét nghiệm tủy đồ:

Tuỷ nghèo tế bào, còn lại rất thưa thớt tế bào và chủ yếu là lymphocyt, rất ít các tế bào trung gian.

Số lượng tế bào tuỷ giảm, nhiều trường hợp giảm dưới 10 X 109/ lít.

Dưới 30 X 109/ lít có 96,55% bệnh nhân.

Hồng cầu lưới trong tuỷ giảm

Xét nghiệm sinh thiết tủy xương:

Đây là xét nghiệm quyết định cho chẩn đoán.

Tuỷ mô hoá 85 - 90% số bệnh nhân.

Tuỷ xơ hoá 5% số bệnh nhân.

Tuỷ xơ phối hợp mỡ hoá 5 %

Chủ yếu là suy tuỷ xương mỡ hoá.

Định lượng sắt huyết thanh:

Trong suy tuỷ xương tốc độ sắt 59 (Fe*+ 59) rời huyết tương chậm và hệ số sử dụng sắt của hồng cầu thấp.

Sắt huyết thanh tăng trong máu, có hai lý do:

Do không sử dụng sắt để tạo hồng cầu.

Do truyền máu nhiều lần.

Tỷ lệ TCD4 / TCD8 < 1

Làm các chức nàng gan, thận v.v...

để tìm nguyên nhân có liên quan.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thiếu máu do giun móc

Thường gặp ở phụ nữ làm ruộng hoặc trồng cây có sử dụng phân tươi.

Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu, không có hội chứng chảy máu, không nhiễm trùng.

Xét nghiệm giảm một dòng hồng cầu, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Bạch cầu và tiểu cầu bình thường.

Công thức bạch cầu bình thường.

Xét nghiệm phân có trứng giun móc trong phân.

Sắt huyết thanh giảm.

Cường lách trong hội chứng Banti

Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu.

Có lách to.

Có thể có cổ chướng, có tuần hoàn bàng hệ.

Xét nghiệm: giảm nhẹ 3 dòng máu ngoại vi.

Tuỷ đồ bình thường hoặc giảm sinh nhẹ.

Lơxêmi cấp thể giảm bạch cẩu

Bệnh thường diễn biến cấp tính trong một đến vài tuần.Có hội chứng thiếu máu, sốt, gầy sút nhanh, đau xương. Có thể có hạch to, gan lách to.

Xét nghiệm máu ngoại vi giảm cả 3 dòng, nhưng khi làm xét nghiệm tuỷ đồ tuỷ giàu tế bào, có tế bào non ác tính tăng ở trong tuỷ xương.

Xuất huyết giảm tiểu cẩu

Thường trên lâm sàng dễ nhầm với suy tuỷ xương khi bệnh nhân bị chảy máu nhiều nơi, mất nhiều máu.

Xét nghiệm máu ngoại vi giảm dòng hồng cầu và tiểu cầu.

Bạch cầu bình thường hoặc tăng, công thức bạch cầu bình thường.

Xét nghiệm tuỷ đồ: tuỷ tế bào, giàu mẫu tiểu cầu.

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

Thể bệnh theo lâm sàng

Thể cấp tính: Bệnh diễn biến nhanh tiến triển nặng và có thể tử vong trong 1 vài tuần đến 2 tháng kể từ khi phát hiện bệnh.

Nguyên nhân tử vong do chảy máu não, màng não hoặc nhiễm trùng.

Thể mạn tính: Bệnh diễn biến từ từ kéo dài nhiều năm. Điều trị liên tục bệnh có thể kéo dài 5 -> 7 năm và có nhiều bệnh nhân phục hồi hoàn toàn.

Thể bệnh theo tế bào học

Suy tuỷ xương toàn bộ:

Giảm cả 3 dòng máu ngoại vi.

Thể này chiếm 93,35%.

Suy tuỷ xương một dòng:

có tỷ lệ 2,22%.

Suy tuỷ xương hai dòng:

có tỷ lệ 4,44%.

Thể bệnh theo tổ chức học

Theo tổ chức học trong tuỷ xương chủ yếu là mỡ hoá.

Thực tế ở Viện Huyết học - Truyền máu gặp:

Tuỷ mỡ hoá chiếm 85 - 90%.

Tuỷ xơ hoá chiếm 5%.

Tuỷ xơ + mõ hoá chiếm 5 %.

Theo nguyên nhân

Do bẩm sinh

Do mắc phải

Có nguyên nhân chiếm 5 - 10 %

Không rõ nguyên nhân chiếm 90%.

TIÊN LƯỢNG BỆNH

Trước năm 80 bệnh có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng nặng. Trong nhiều năm gần đây việc điều trị suy tuỷ xương có nhiều tiến bộ và nhiều bệnh nhân đã được kéo dài cuộc sông trên 5 năm và có một số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn.

Bệnh nhân thường diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong vì chảy máu não, màng não hoặc nhiễm trùng khi:

Hồng cầu dưới 1 X 1012 / lít.

Bạch cầu dưới 1 X 109 / lít.

Tiểu cầu dưới 10 X 109 / lít.

Tê bào tủy dưới 10 X 109 / lít.

ĐIỂU TRỊ

Suy tuỷ xương là một bệnh cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, do vậy còn có nhiều phương pháp điều trị khác nhau. Ngày nay, bằng nhiều hiểu biết mới về suy tuỷ xương người ta điều trị đạt kết quả tốt ở một số bệnh nhân.

Điều trị bằng ức chế miễn dịch

Cố điển dùng corticoid

Liều dùng 1 mg -1,5mg / kg trọng lượng cơ thể.

Prednisolon 5mg X 8 - 12 viên / ngày. Điều trị tấn công liên tục 3- 4 tuần sau đó giảm liều. Liều duy trì 0,5 -1 mg / kg, duy trì từ 3 -6 tháng.

Tác dụng phụ của prednisolon: gây xuất huyết đường tiêu hoá, giữ nước, hạ K* huyết, đái tháo đường, loãng xương.

Nếu bệnh nhân không uống được phải dùng bằng đường tiêm.

Depersolon, 30mg X 2 -4 ống / ngày. Tiêm tĩnh mạch.

Hoặc methylprednisolon (Solumedrol) 40mg X 2 - 4 ống/ngày. Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

ATG ( Anti thymocyte globulin), hoặc ALG (Anti lymphocyte globulin)

ATG và ALG có tác dụng ức chế tế bào lympho T độc.

Liều lượng: 15 - 40 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, điều trị từ 4 - 10 ngày. Tỷ lệ đáp ứng là 50%, khi dùng ATG hoặc ALG cần điều trị phối hợp với prednisolon với liều 40 - 60 mg/ngày, kéo dài 2 tuần để tránh sốc.

Tác dụng phụ của ATG hoặc ALG: hay gây phản ứng như sốt, mẩn mày đay, ngứa, ban đỏ, đau khớp, sốc phản vệ. Hồng cầu bị phá huỷ tăng nhanh trong điều trị với ATG vì vậy phải tăng cường truyền máu trong 10 ngày.

Cyclosporin A (Neoral) 100mg

Bản chất là: Lipophilic cyclic polypeptid, lấy từ một loại nấm và được phát hiện từ năm 1972.

Tác dụng: Cyclosporin A có tác dụng chọn lọc lên tế bào T bằng cách ngăn chặn sự trưởng thành và làm giảm các cytokin trong tuyến ức và trong máu.

Liều lượng: 3 - 7 mg/kg/ngày. Liều trung bình 4mg/kg/ngày điều trị kéo dài 6 - 8 tháng.

Tác dụng phụ ít hơn so với ATG: làm men gan tăng, bilirubin tăng do đó cần có sự kiểm tra và theo dõi chức năng gan.

Theo một số nghiên cứu cho thấy, điều trị cyclosporin A + prednisolon liều thấp có hiệu quá giống như điều trị ATU + predmsolon liêu cao, tỷ lệ đạt hiệu quả tốt là 50 - 65%, có hiệu quả hơn (70-80% lui bệnh) nếu dùng ATG + Cyclosporin + Prednisolon.

Cyclophosphamid thuộc nhóm alkyl hoá

Chủ yếu tác dụng lên lympho B hơn lympho T. Có tác dụng ức chế miễn dịch, chống thải ghép do đó chỉ dùng trong chuẩn bị ghép tuỷ.

Tác dụng phụ: gây rụng tóc, buồn nôn giảm bạch cầu, độc cho tuỷ. Vì vậy ít được dùng cho điều trị suy tuỷ xương.

Ghép tuỷ xương

Điều kiện để ghép tuỷ xương: phải có người cho phù hợp với người nhận về hệ thống HLA.

Trước tiên, cần phải điều trị cyclophosphamid 50mg/kg/ngày X 4 ngày, kèm theo tia xạ toàn thân. Sau đó tiến hành ghép tuỷ.

Ngày nay bằng kỹ thuật gạn tách tế bào (cytophenesis), người ta loại trừ được tế bào lympho trong dịch ghép, hạn chế được biến chứng ghép chống chủ.

Phương pháp ghép tế bào gốc máu cuống rốn. Thuận lợi cơ bản là tỷ lệ tế bào gốc máu cuống rốn cao (0,5 ->1% tế bào có nhân), tế bào lympho máu cuống rốn là loại non chưa thành thục vê miễn dịch nên hạn chê được nguy cơ thải ghép. Tuy nhiên số lượng ít chỉ đủ ghép cho bệnh nhi.

Cắt lách

Lách là cơ quan lympho lớn, nặng khoảng 75 - 150 mg.

Ở người trưởng thành, lách có chức năng sinh kháng thể tham gia đáp ứng miễn dịch. Ngoài ra, lách còn là nơi tiêu huỷ những tế bào hồng cầu, tiểu cầu già cỗi, mất chức năng.

Ở bệnh nhân suy tuỷ, lách có khả năng sinh kháng thể hoạt hoá T độc, ức chế khả năng sinh máu ở tuỷ xương, cắt lách cho bệnh nhân suy tuỷ xương chưa rõ nguyên nhân sẽ có tác dụng kéo dài đời sống hồng cầu, làm tăng số lượng tiểu cầu vì không còn nơi tiêu huỷ. Ngoài ra, còn có tác dụng làm giảm lượng kháng thể hoạt hoá T độc, do vậy tuỷ được giải phóng, khả năng sinh máu ở tuỷ được phục hồi.

Tiêu chuẩn cắt lách cho bệnh nhân suy tuỷ xương:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tuỷ xương chưa rõ nguyên nhân.

Tỷ lệ TCD4/TCD8 < 1.

Điều trị > 6 tháng không có hiệu quả.

Không mắc các bệnh mạn tính cản trở cho phẫu thuật.

Tuổi < 40.

Kết quả ổn định được khoảng 50% các trường hợp.

Điều trị kích thích sinh máu

Androgen với các biệt dược

Androgen có tốc dụng kích thích sinh erythropoietin.

Testosteron 25mg X 2 ống / ngày. Tiêm bắp sâu. Dùng kéo dài 3-6 tháng.

Andrion viên: 40mg X 2 viên / ngày. Tác dụng phụ như mọc râu ở nữ, mọc trứng cá, giữ nước v.v...