✴️ Tổn thương gan trong bệnh Thalassemia (P2)

Nội dung

VIRUS VIÊM GAN B

Tỉ lệ mới mắc hàng năm

Chiến lược tiêm phòng, tầm soát HbsAg ở những người hiến máu và các biện pháp y tế khác đã làm giảm đáng kể tỉ lệ lây nhiễm viêm gan B ở đa số các nước châu Âu và Bắc Mỹ cũng như các nơi khác trên thế giới. Tuy nhiên, viêm gan B vẫn còn là một vấn đề y khoa đáng lo ngại, chủ yếu ở các nước đang phát triển.

Tỉ lệ HbsAg dương tính hiện nay trong bệnh thalassemia thể nặng dao động từ <1% đến >20% và lây nhiễm viêm gan B vẫn còn là một nguyên nhân gây bệnh gan mạn và ung thư biểu mô tế bào gan trên bệnh nhân thalassemia ở nhiều nước đang phát triển trên thế giới.

Tầm quan trọng trên lâm sàng của các chất chỉ điểm HBV Mặc dù đã có các xét nghiệm tầm soát viêm gan B tốt, việc giải thích kết quả có thể khó khăn hoặc gây hiểu nhầm.

Nhiễm trùng cấp: HbsAg là một chất chỉ điểm đáng tin cậy (có thể hiện diện trong 4-5 tháng). HbeAg cũng hiện diện thoáng qua (1-3 tháng). Anti-Hbc IgM là xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HBV cấp tin cậy nhất.

Nhiễm trùng mạn: (người mang mầm bệnh) được đặc trưng bởi sự hiện diện HbsAg và anti-HBc trong máu (thường kèm với HbeAg hay anti HBe). Theo đúng định nghĩa quốc tế, người mang mầm bệnh được phân loại như sau:

Những người mang mầm bệnh thể hoạt động: được xác định bởi sự hiện diện của HbeAg hay kháng thể AntiHbe và nồng độ virus ≥5 log10 bản sao/ ml (mặc dù những người khác trích dẫn con số ≥4 log10 bản sao/ml) theo các tiêu chuẩn gần đây nhất. Đa số các trường hợp mang mầm bệnh thể hoạt động có liên quan đến sự hiện diện của bệnh gan.

Người mang mầm bệnh thể không hoạt động: được đặc trưng bởi nồng độ transaminase bình thường liên tục ở các đối tượng anti-Hbe dương tính, kết hợp với nồng độ virus dưới ngưỡng (< 5log10) và cuối cùng là IgM anti-HBc <0,2 chỉ số lMx. Đa số các đối tượng như vậy, cấu trúc mô học nếu làm được, không biểu hiện bệnh gan đáng kể (hoạt động viêm hoại tử < 4 HAI) trong khi một thiểu số nhỏ các trường hợp, người ta có thể thấy được các tác động của một bệnh mạn tính (đôi khi cả xơ gan) đã trở nên thầm lặng không hoạt động một cách tự nhiên hoặc nhờ vào điều trị kháng virus.

Nhiễm trùng trước đây: sự hiện diện của kháng thể anti-HBc ± anti-HBs biểu hiện nhiễm trùng đã qua. Trong những trường hợp đặc biệt, như suy giảm miễn dịch nặng (ví dụ như cấy ghép tế bào gốc tạo máu), HBV tái kích hoạt sau một thời gian nhiễm trùng trước đây đã được ghi nhận. Do đó, loại bệnh nhân này cũng được gọi là người mang mầm bệnh tiềm ẩn (Marzano, 2007).

Tiêm phòng: sự hiện diện kháng thể đối với HbsAg (nếu anti-HBc không có mặt) cho biết đã tiêm phòng.

Bệnh nhân thalassemia cần tầm soát tất cả các dấu hiệu chỉ điểm viêm gan B trong huyết thanh và phân loại theo Bảng 1 và đưa ra danh sách các diễn giải có thể về các kết quả sàng lọc.

Diễn tiến bệnh

Viêm gan cấp: đây là dạng phổ biến nhất với thời gian ủ bệnh 4-20 tuần. Độ nặng thay đổi thường xuyên, các dấu hiệu tiền triệu như đau khớp và nổi mề đay thường xảy ra trước thời kỳ vàng da. Hiếm khi diễn tiến đến suy tế bào gan tối cấp (≤ 1%). Quản lý viêm gan B cấp thường là các biện pháp hỗ trợ đơn thuần.

Diễn tiến đến viêm gan mạn: xảy ra từ 5-10% ở trẻ khỏe mạnh và 90% ở trẻ sơ sinh. Viêm gan cấp thể vàng da ở người lớn hiếm khi chuyển sang thể mạn tính, thường xảy ra < 2% trường hợp.  Đối với bệnh nhân viêm gan B mạn, nhiễm cùng lúc viêm gan C có thể tăng độ nặng và tỉ lệ diễn tiến đến bệnh gan.

Xơ gan: xảy ra với tỉ lệ 1-2,2% mỗi năm. Ứ sắt trong thalassemia có thể làm tăng nguy cơ xơ gan vì có thể nhiễm đồng thời HCV.

Ung thư biểu mô tế bào gan: là một biến chứng đã được công nhận của nhiễm viêm gan B mạn.

Bảng 1: Những cách giải thích có thể về kết quả tầm soát viêm gan B mạn

Phòng ngừa:

Chủng ngừa: Tất cả bệnh nhân mới chẩn đoán bệnh β-thalassemia cần tiêm ngừa viêm gan B. 95% người bình thường cần 3 mũi tiêm phòng (lúc 0,1 và 6 tháng) để tạo được đáp ứng miễn dịch. Vaccin này không hiệu quả đối với những người đã từng phơi nhiễm viêm gan B.

Globulin tăng miễn dịch có thể hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cấp tính trên những người tiếp xúc cấp với máu đã xác minh là có nhiễm bệnh.

Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con: Lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con xảy ra trong thời kì chu sinh. Nguy cơ lây truyền là 26-40% nếu người mẹ có HBeAg dương tính. Những người mẹ viêm gan B cấp trong khi mang thai lây virus sang bé trên 70% nếu xảy ra trong 3 tháng cuối và trên 90% nếu xảy ra trong vòng 8 ngày sau sanh.

Các biện pháp phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con gồm chủng ngừa viêm gan B và globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) cho những trẻ sơ sinh có mẹ mang mầm bệnh trong vòng 12 giờ sau sanh. Điều này làm giảm >90% nguy cơ lây truyền.

Không như viêm gan C, viêm gan B lây qua đường tình dục và quan hệ cá nhân gần gũi rất cao. Các thành viên thân thiết trong gia đình và những bạn tình của bệnh nhân cần được tư vấn tỉ mỉ và chủng ngừa.

Tổng quan Điều trị HBV năm 2007

(Hepatitis Annual Update 2007

website: http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates)

Mục đích chủ yếu điều trị viêm gan B mạn là ngăn chặn lâu dài HBV-DNA huyết thanh và do đó có khả năng làm giảm quá trình diễn tiến đến xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan.

Điểm mấu chốt quan trọng trong xác định hiệu quả điều trị gồm ức chế HBV-DNA huyết thanh đến mức thấp và tốt hơn cả là không phát hiện được, nồng độ ALT bình thường, cải thiện mô học, chuyển đổi kết quả huyết thanh HbeAg trên bệnh nhân HbeAg dương tính, còn trường  hợp chuyển đổi kết quả huyết thanh HbsAg  thì tương đối hiếm.

Thông tin cung cấp dưới đây bắt nguồn từ phác đồ điều trị Hoa Kỳ, những hướng dẫn của AASLD*, EASL** và APASL***, theo đó, lựa chọn đơn trị liệu ban đầu ưa thích gồm Adefovir, Entecavir và Pegylated Interferon, và hầu như thay thế hoàn toàn interferon alfa-2b chuẩn.

Vì tỉ lệ kháng thuốc cao, Lamivudine và Telbivudine không phải là thuốc ban đầu ưa thích trong đa số người bệnh.

Xu hướng gần đây là điều trị bệnh nhân có bất kỳ sự gia tăng nào của nồng độ HBVDNA và xơ gan còn bù hay mất bù. Điều trị phối hợp với chất đồng đẳng nucleoside cũng được dùng rộng rãi ở bệnh nhân xơ gan cũng như bệnh nhân nhiễm đồng thời HBV và HIV hay những bệnh nhân đã trải qua ghép tủy sau nhiễm HBV.

*AASL: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Mỹ

**EASL: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

***APASL: Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

Tóm tắt: Kiến Nghị về Quản Lý Bệnh Nhân Viêm Gan B

Những khuyến cáo quan trọng dựa vào các hướng dẫn mới về điều trị viêm gan B mạn sau đây:

Bệnh nhân viêm gan B mạn có Hbe-Ag dương tính cần được điều trị khi nồng độ HBV DNA ≥ 20.000 IU/ml và nồng độ ALT tăng, nhất là khi tăng gấp đôi.

Bệnh nhân viêm gan B mạn có Hbe-Ag âm tính cần được điều trị khi nồng độ HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml và nồng độ ALT tăng.

Kiểm tra kiểu gen cần được sử dụng rộng rãi hơn. Hiểu biết về kiểu gen có thể hữu ích trong dự đoán diễn tiến tự nhiên. Ví dụ, HBV kiểu gen C gây bệnh nặng hơn và có tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn kiểu gen B ở người châu Á. Đối với bệnh nhân điều trị với pegylated interferon, kiểugen hữu ích trong dự đoán đáp ứng điều trị: HBV kiểu gen A đáp ứng tốt hơn kiểu gen D (kiểu gen thường gặp ở người da trắng) và kiểu gen B đáp ứng hơi tốt hơn kiểu gen C (kiểu gen phổ biến ở người Châu Á).

Tất cả bệnh nhân viêm gan B mạn và xơ gan có nồng độ HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml cần được điều trị. Hơn nữa, các bệnh nhân xơ gan và có sự hiện diện của virus trong máu bất kể nồng độ HBV DNA bao nhiêu, đặc biệt là khi nồng độ ALT cao cũng thích hợp để điều trị. Các bằng chứng ban đầu cũng ủng hộ việc dùng phối hợp các chất nucleotides ở những bệnh nhân này và việc điều trị nên tiếp tục lâu dài, ngay cả sau khi có kết quả chuyển đổi huyết thanh HbeAg ở những bệnh nhân HbeAg dương tính.

Tỉ lệ kháng thuốc về mặt di truyền cao khi điều trị lâu dài với lamivudine (70% vào năm thứ 4-5), hơi thấp hơn khi điều trị với telbivudine (21,6% ở bệnh nhân Hbe-Ag dương tính và 8,6% ở bệnh nhân Hbe-Ag âm tính vào năm thứ 2), trung bình khi điều trị với adefovir (30% vào năm thứ 5 ở bệnh nhân Hbe-Ag âm tính) và thấp khi điều trị với entecavir ở bệnh nhân nhạy nucleoside (<1% vào năm thứ 4) nhưng cao hơn ở bệnh nhân kháng lamivudine ( khoảng 42% vào năm thứ 4). Thuốc uống loại ít bị đề kháng  và hoặc loại tác dụng mạnh nói chung được ưa sử dụng hơn để làm giảm khả năng bị kháng thuốc. Liệu pháp interferon và peginterferon không liên quan đến kháng thuốc.

Tiềm năng điều trị viêm gan B mạn trong tương lai bao gồm pegylated inteferon và chất đồng đẳng nucleotide khác, đặc biệt là tenofovir đang trong giai đoạn kết thúc nghiên cứu, hứa hẹn khả năng hiệu lực cao và tỉ lệ kháng thuốc thấp. Vai trò trong điều trị phối hợp đang nâng cao dần, chủ yếu giảm tỉ lệ kháng thuốc khi điều trị lâu dài.

Các mô hình điều trị cho những nhóm nhiễm HBVgồm:

Điều Trị Bệnh Nhân Xơ Gan có HbeAg Dương Tính hoặc Âm Tính theo Chiến Lược Điều Trị của Hoa Kỳ

HBV DNA < 2.000 IU/ml và xơ gan còn bù

Có thể chọn điều trị hay theo dõi

Ưu tiên adefovir hay entecavir, pegylated interferon alfa-2a có thể lựa chọn sớm trong xơ gan còn bù tốt

HBV DNA ≥ 2.000 IU/ml và xơ gan còn bù

Điều trị, sử dụng adefovir hay entecavir có thể được chọn ban đầu

Yêu cầu điều trị lâu dài và có thể ưu tiên phối hợp điều trị (adefovir hay tenofovir cộng với lamivudine, telbivudine hay entecavir)

HBV DNA < 200 IU/ml hay ≥ 200 IU/ml và xơ gan mất bù

Ưu tiên phối hợp điều trị (adefovir hay tenofovir kèm lamivudine, telbivudine hay entecavir)

Yêu cầu điều trị lâu dài

Lên danh sách chờ cấy ghép gan

Tham khảo: Hepatitis Annual Update 2007

 website:http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates

Điều Trị Bệnh Nhân Viêm Gan B Mạn có Xơ Gan Còn Bù theo AASLD 2007

Đối tượng cần điều trị

Bệnh nhân có HbeAg dương tính hay âm tính

Bệnh nhân có HBV DNA > 2.000 IU/ml, không cần xác định ALT

Xem xét điều trị cho bệnh nhân có HBV DNA < 2.000 IU/ml khi ALT tăng

Theo dõi trên bệnh nhân HBV DNA âm tính

Lựa chọn thuốc

Ưu tiên Adefovir hay entecavir

Tham khảo: Hepatitis Annual Update 2007

 website:http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates

Điều Trị Bệnh Nhân Viêm Gan B Mạn có Xơ Gan Mất Bù theo AASLD 2007

Đối tượng cần điều trị:

HbeAg dương tính hay âm tính ở bất kỳ nồng độ HBV DNA nào.

Lựa chọn thuốc:

Ưu tiên phối hợp lamivudine hay telbivudine cộng với adefovir hay điều trị đơn liệu với entecavir (chống chỉ định interferon).

Thời gian điều trị:

Lâu dài.

Các khuyến cáo khác:

Ưu tiên cấy ghép gan.

Tham khảo: Hepatitis Annual Update 2007

website:http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates

 

Khả Năng Điều Trị Viêm Gan B Kháng Thuốc Chống Virus

Phân loại kháng thuốc

Chiến lược

Lamivudine

Tiếp tục lamivudine và thêm adefovir (ưu tiên hơn so

với cách chuyển sang adefovir) hoặc tenofovir

Chuyển sang emtricitabine/tenofovir *

Adefovir

Tiếp tục adefovir và thêm lamivudine hoặc telbivudine (ưu tiên hơn so với cách chuyển sang lamivudine hoặc telbivudine)

Chuyển sang hay thêm entecavir (nếu không kháng lamivudine trước đó)

Chuyển sang emtriticabine/tenofovir*

Entecavir

Chuyển sang hay thêm adefovir hay tenofovir *

Telbivudine

Tiếp tục telbivudine và thêm adefovir hay tenofovir *

Chuyển sang emtriticabine/tenofovir. *

* Chưa được cơ quan FDA chấp thuận trong điều trị viêm gan B

Tham khảo: Hepatitis Annual Update 2007

website:http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates

 

Những thuận lợi và bất lợi của các biện pháp điều trị viêm gan B mạn hiện nay

Thuốc

Thuận lợi

Bất lợi

Inteferon alfa-2b

Tỉ lệ giảm HbsAg cao

Thời gian điều trị ngắn

Không kháng thuốc

Không phải thuốc uống

Tác dụng phụ thường xuyên

Lamivudine

Thuốc uống

Chịu được thuốc tốt

Dùng trong bệnh gan giai đoạn cuối

Dùng khi thất bại adefovir

Thường kháng thuốc (khoảng 20% mỗi năm và lên đến 70% sau khi điều trị 4-5 năm)

Adefovir

Thuốc uống

Chịu được thuốc tốt.

Dùng trong bệnh gan giai đoạn cuối

Dùng khi thất bại lamivudine

Đáp ứng HBV 24-48 tuần kém hiệu quả hơn entecavir hay telbivudine.

Chậm kháng thuốc và ít kháng hơn so với lamivudine nhưng kháng nhiều hơn so với entecavir khi điều trị kéo dài (0% lúc 1 năm, 3% lúc năm 2, 11% vào năm 3, 19% vào năm 4 và 30% vào năm 5 khi điều trị trên bệnh nhân HbeAg âm tính)

Entecavir

Thuốc uống

Chịu được thuốc tốt

Hiệu quả giảm nồng độ HBV DNA cao

Dùng khi thất bại adefovir

Kháng thuốc: hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhạy nucleoside (khoảng <1% vào năm 4) nhưng thường xuyên ở bệnh nhân kháng lamivudine (khoảng 6% lúc năm 1, 14% vào năm 2, 33% vào năm 3 và 42% vào năm 4)

Pegylated interferon

Sạch HbsAg.

Thời gian điều trị ổn định

Không kháng thuốc.

Không phải thuốc uống

Tác dụng phụ thường xuyên nhưng ít hơn interferon tái tổ hợp thông thường

Telbivudine

Thuốc uống

Chịu được thuốc tốt

Hiệu quả giảm nồng độ HBV DNA cao

Kháng thuốc: tỉ lệ kháng thuốc trung bình ở bệnh nhân nhạy với điều trị (5% vào năm 1, 21,6% vào năm 2 ở bệnh nhân HbeAg dương tính và 8,6% vào năm 2 ở bệnh nhân HbeAg âm tính)

Tham khảo: Hepatitis Annual Update 2007 – Emmet B. Keeffe,

website http://clinicaloptions.com/Hepatitis/AnnualUpdates

Tác giả của quyển sách này đã cố gắng hết sức để cung cấp cho người đọc thông tin cần thiết trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn. Tuy nhiên, điều trị những bệnh nhân này cần được hướng dẫn và giám sát của chuyên gia về gan học.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top