Truyền máu lâm sàng: nguyên tắc và các bước thực hiện (P2)

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG

Chỉ định truyền chế phẩm máu

Nguyên tắc chỉ định truyền chê phẩm máu hiện nay trên thê giỏi và ở nước ta là chỉ định truyền máu hợp lý trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân và ưu tiên truyền máu từng phần.

Chỉ định truyền máu toàn phần: máu toàn phần hiện nay thường chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân mất máu cấp số lượng lớn (thường trên 30% thể tích máu của cơ thể và có biểu hiện sốc giảm thể tích không bù được bằng các dung dịch thay thế). Trường hợp số lượng cần truyền ngay không lớn (2-3 đơn vị trở xuống) thì nên thay bằng khối hồng cầu. Máu toàn phần cần phù hợp nhóm máu ABO và Rh. Việc thay máu toàn phần nhóm O cần hết sức hạn chế và với số lượng không lớn (dưới 2 đơn vị).

Chỉ định truyền khối hống cầu: khối hồng cầu được chỉ định cho các bệnh nhân mất máu cấp khối lượng vừa không bù được bằng các dung dịch thay thế và các bệnh nhân mất máu mạn tính. Khối hồng cầu được chỉ định dựa trên cốc dấu hiệu mất bù về tim mạch và thần kinh của bệnh nhân và kết quả xét nghiệm máu (Hb < 70 - 80 g/l). Khối hồng cầu cần phù hợp nhóm ABO và Rh. Việc thay khối hồng cầu O cần hết sức hạn chế.

Chỉ định truyền khối hồng cầu rửa khối hồng cầu rửa được chỉ định cho các bệnh nhân truyền máu nhiều lần đã có biểu hiện dị ứng kiểu phản vệ trước đây, các bệnh nhân có mẫn cảm với protein lạ trong máu truyền vào, các bệnh nhân thiếu hụt IgA bẩm sinh có kháng thể chông lại IgA. Hồng cầu rửa cũng có thể được dùng cho các bệnh nhân tan máu tự miễn có hoạt hoá bổ thể kiểu đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.

Chỉ định truyền máu tự thân: truyền máu tự thân thường được chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật theo chương trình định trước, lấy máu ngay trước khi mổ (sau khi gây mê) truyền lại vào cuối ca mổ, hoặc lấy máu trực tiếp bị mất trong ca mô truyền lại cho bệnh nhân. Lấy máu dự trữ một thời gian trước mổ có hạn chê là giá thành đắt và không lấy được khối lượng máu lớn (thường chỉ từ 2 - 4 đơn vị).

Chi định truyền khối bạch cầu: khối bạch cầu được chỉ định cho các bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính quá thấp (dưới 0,5G/1) và có tình trạng nhiễm trùng không đáp ứng với điêu trị kháng sinh.

Chi định truyền khối tiểu cẩu: khối tiểu cầu được chỉ định cho các bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng hoặc để điều trị dự phòng chảy máu do giảm tiểu cầu. Cần truyền tiểu cầu dự phòng trong các bệnh giảm tiểu cầu như suy tuỷ xương, lơxêmi cấp sau điều trị hoá chất có số lượng tiểu cầu dưới 10 - 20G/l. Cần truyền tiểu cầu trong giảm tiểu cầu miễn dịch có số lượng tiểu cẩu dưới 10 - 20G/l và/hoặc có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân (tốt nhất là truyền khối tiểu cầu từ một người cho bằng cách tách tiểu cầu dùng máy tách tế bào). Tiểu cầu có thể truyền cho các bệnh nhân có suy nhược chức năng tiểu cầu. Tiểu cầu được truyền trong trường hợp truyền máu khối lượng lớn để đề phòng biến chứng chảy máu do pha loãng. Trong các can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân có giảm tiểu cầu cần truyền tiểu cầu dự phòng để duy trì số lượng tiểu cầu bệnh nhân ít nhất trên 50G/l. Tiểu cầu chỉ có kháng nguyên HLA lớp I nên ít khi hình thành kháng thể sau truyền nhiều lần (do khống thể chỉ được hình thành khi hệ miễn dịch bị mẫn cảm do kháng nguyên HLA cả 2 lớp I và II). Tuy nhiên một khi đã có kháng thể thì kháng thể này sẽ phá huỷ tiểu cầu và trong trường hợp này nên truyền khối tiểu cầu phù hợp HLA.

Chỉ định truyền huyết tương đông lạnh: huyết tương tươi đông lạnh được chỉ định để thay thế các yếu tố đông máu trong các trường hợp như đông máu rải rác trong lòng mạch, hemophilia B, trong trường hợp truyền máu khối lượng lớn, điều trị quá liều warfarin... cần chú ý là hoạt tính yếu tố VIII giảm rất nhanh trong bảo quản huyết tương. Trong trường hợp bù thể tích máu nên dùng các dung dịch keo cao phân tử hơn là huyết tương tươi đông lạnh.

Chỉ định truyền tủa lạnh yếu tố VIII và yếu tố VIII đông khô: tủa lạnh yếu tố VIII và yếu tố VIII đông khô được chỉ định trong bệnh hemophilia A và bệnh von Willebrand. Tủa lạnh yếu tố VIII còn được truyền cho các bệnh nhân thiếu fibrinogen nặng (chẳng hạn trong thiếu fibrinogen bẩm sinh hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch).

Albumin người (4,5 hoặc 20%): được chỉ định như một dung dịch bù thể tích hoặc cho các bệnh nhân có giảm nặng albumin máu như trong bệnh xơ gan.

Immunoglobulin: được sử dụng cho các bệnh nhân có giảm immunoglobulin máu nặng để chống nhiễm virus hoặc vi khuẩn, hoặc trong các bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch...

Phát máu

Thủ tục hành chính:

Người phát máu phải kiểm tra kỹ lần cuối các nội dung ghi trên nhãn túi máu. Đôi chiếu với tên bệnh nhân, nhóm máu của bệnh nhân trên phiếu lĩnh máu (có chữ ký của bác sĩ chỉ định truyền máu) và trên túi máu phải phù hợp. Ghi đủ các nội dung trên phiếu phát máu, ngày giờ hoàn thành các thủ tục phát máu và ghi rõ họ tên. Nhân viên cơ sở điều trị lĩnh máu phải ghi tên và giờ lĩnh vào phiếu lĩnh máu và sổ theo dõi phát máu của ngân hàng máu. Nếu phát hiện bất cứ bất thường nào về các điểm nêu trên phải ngừng ngay và báo cáo cho bác sĩ phụ trách phòng truyền máu nghiên cứu giải quyết.

Định nhóm máu và phản ứng hoà hợp miễn dịch tại phòng phát máu của ngân hàng máu:

Định nhóm máu ABO bằng huyết thanh mẫu: nguyên tắc là dùng kháng thể đã biết (trong huyết thanh mẫu) để xác định kháng nguyên hồng cầu. Huyết thanh mẫu được dùng là huyết thanh chứa anti-A, anti-B và anti-A và B.

Định nhóm máu ABO bằng hồng cầu mẫu: nguyên tắc là dùng kháng nguyên hồng cầu đã biết để xác định kháng thể trong huyết thanh. Hai loại hồng cầu mẫu được dùng là hồng cầu A và B.

Theo nguyên tắc nói trên cũng có thể xác định nhóm máu Rh của người cho và người nhận.

Làm phản ứng chéo nhằm xác định sự hoà họp giữa người cho và người nhận (tuỳ theo chế phẩm máu mà làm các phản ứng cần thiết): phản ứng chéo giữa hồng cầu người cho và huyết thanh người nhận, giữa hồng cầu người nhận và huyết thanh người cho, ở điều kiện nhiệt độ phòng và 37°C, xử lý hồng cầu bằng men thuỷ phân protein (ở Việt Nam thường dùng bromelin) và phản ứng Coombs gián tiếp. Tìm kháng thể bất thường đối với các bệnh nhân truyền máu nhiều lần và đã từng có phản ứng truyền máu.

Các bước truyền máu lâm sàng tại bệnh phòng

Sau khi máu hoặc chế phẩm máu được phát về bệnh phòng để truyền, kíp truyền máu cần thực hiện đầy đủ các bước sau trong quá trình thực hiện truyền máu:

Bác sĩ chỉ định truyền máu cần giải thích kỹ cho bệnh nhân về tác dụng của việc truyền chế phẩm máu và các tai biến có thể xảy ra.

Kiểm tra điều kiện bảo quản và cách truyền chế phẩm máu xem chế phẩm máu đã phát có còn giữ được tác dụng điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân không (ví dụ: tủa lạnh yếu tố VIII có được bảo quản đúng quy cách và thời gian cho phép kể từ khi phát máu đến khi truyền hay không, chế phẩm máu có được đảm bảo độ vô trùng cho đến khi truyền máu không).

Kiểm tra túi máu về chất lượng và phát hiện các bất thường như thay đổi màu sắc của chế phẩm máu, có hiện tượng tan máu, không toàn vẹn bao bì đựng máu...

Kiểm tra túi máu về các nội dung được ghi trên nhãn như: ngày lấy máu, hạn sử dụng, nhóm máu, tên bệnh nhân...

Đối chiếu tên bệnh nhân được truyền máu và nhóm máu ghi trên túi máu với tên và nhóm máu của bệnh nhân theo bệnh án, thẻ nhóm máu và trực tiếp hỏi bệnh nhân tại giường (xác định đúng bệnh nhân được truyền máu ). cần lưu ý rằng đa số tai biến truyền máu xảy ra là do các sai sót về hành chính khi phát máu và khi truyền máu tại giường bệnh (truyền nhầm túi máu, nhầm bệnh nhân...)

Kiểm tra xem bệnh nhân đã từng được truyền máu chưa, có phản ứng truyền máu trước đây hay không, nhắc bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi truyền máu.

Kiểm tra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước truyền máu bao gồm đo mạch, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ...Ghi kết quả vào phiếu truyền máu.

Tiến hành định lại nhóm máu ABO (và nhóm Rh) của bệnh nhân và nhóm máu từ túi máu tại giường bệnh bằng phương pháp huyết thanh mẫu. Máu bệnh nhân phải được lấy trực tiếp ngay trước lúc truyền máu tại giường bệnh. Máu từ túi máu phải được lấy từ đoạn dây hàn gắn ngay ở túi máu (không lấy trực tiếp từ túi máu). Ghi kết quả vào phiếu truyền máu.

Làm phản ứng chéo giữa máu bệnh nhân và máu từ túi máu tại giường bệnh. Ghi kết quả vào phiếu truyền máu.

Nếu có bất kỳ bất thường nào trong các điểm nói trên đểu không được tiến hành truyền máu và phải cùng với ngân hàng máu kiểm tra lại.

Sau khi xác định đúng nhóm máu của bệnh nhân và túi máu thấy phù hợp và phản ứng chéo tại giường không có hiện tượng ngưng kết cũng như không có bất thường nào trong các điểm nêu trên thì tiến hành truyền máu. Trước khi truyền cần kiểm tra xem kim truyền có chệch ven không và có khí ở trong dây truyền không. Cho tốc độ máu chảy theo y lệnh của bác sĩ chỉ định truyền máu. Cần cho chảy chậm và theo dõi sát tình trạng bệnh nhân trong 15 phút đầu vì đa phần các phản ứng truyền máu cấp tính diễn ra trong thời gian này. Khi thực hiện thủ thuật truyền máu cần chú ý đảm bảo vô trùng tối đa cho bệnh nhân bằng cách bảo quản túi máu trước khi truyền đúng quy cách, làm sạch và sát khuẩn kỹ nơi chọc ven, đi găng tay vô trùng khi làm thủ thuật. Điều này cũng góp phần đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế thực hiện thủ thuật truyền máu tránh cốc bệnh lây qua đường máu.

Ghi phiếu truyền máu diễn biến quá trình truyền máu trong suốt quá trình truyền và ghi giờ bắt đầu, kết thúc truyền máu, các phản ứng phụ nếu có và phương pháp xử trí. Phiếu truyền máu phải có đầy đủ chữ ký của nhân viên phát máu, bác sĩ và y tá truyền máu. Trong quá trình truyền máu cần thường xuyên kiểm tra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để phát hiện tai biến truyền máu sớm và xử trí kịp thời.

Tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau truyền máu và lưu túi máu trong tủ lạnh để đối chiếu nếu có phản ứng truyền máu xảy ra.

Xét nghiệm công thức máu (SLHC, nồng độ Hb, He) và làm các xét nghiệm phát hiện tình trạng tan máu (bilirubin TP, TT, GT, HST niệu) hoặc hình thành kháng thể miễn dịch sau truyền máu nếu bệnh nhân có biểu hiện tan máu muộn sau truyền máu, làm các xét nghiệm định kỳ kiểm tra các virus truyền qua đường máu (HBV, HCV, HIV) cho các bệnh nhân truyền máu nhiều lần. Đối với các bệnh nhân truyền máu nhiều lần cũng cần làm định kỳ xét nghiệm sắt huyết thanh và động học sắt để phát hiện sớm biến chứng nhiễm sắt do truyền máu.

Các phản ứng truyền máu