MỞ ĐẦU
U lympho ác tính là một nhóm bệnh lý ác tính của tổ chức lympho, có thể là tại hạch hoặc có thể là ngoài hạch. Bao gồm hai nhóm bệnh chính:
Bệnh Hodgkin (Hodgkin disease).
U lympho ác tính không Hodgkin (non - Hodgkin lymphomas).
Đây là một nhóm bệnh khá hay gặp ở Việt Nam, đặc biệt ở người trung niên và lớn tuổi; nam thường hay gặp hơn nữ.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA U LYMPHO ÁC TÍNH
Hạch to
Đây là triệu chứng phổ biến nhất, có thể gặp từ 60-100% các trường hợp (tuỳ nghiên cứu), có thể thấy từ một cho đến nhiều hạch. Trong bệnh Hodgkin hạch thường tạo thành chùm.
Hạch thường không đau, không nóng không đỏ; kích thước có thể từ rất bé (0,3cm) đến lớn (vài cm), thậm chí là rất lớn (10-20 cm).
Hạch có thể gặp ở góc hàm, dọc cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, nách, bẹn, khuỷu tay, trung thất, ổ bụng, amidan...
Ở giai đoạn muộn hạch thường to, ít di động, có thể đau (do chèn ép thần kinh) hoặc nóng đỏ (do bị viêm phối hợp).
Hạch to là triệu chứng đặc trưng (nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình) của U lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.
Lách to
Một số bệnh nhân đôi khi có lách to. Triệu chứng này có thể gặp ở ba trường hợp:
U lympho ác tính thể lách (khi chỉ có lách to).
U lympho ác tính có cả hạch và lách to.
U lympho ác tính ở giai đoạn muộn (lách to sau khi có hạch to).
Chủ yếu gặp lách to từ độ I đến độ II; Tuy nhiên ở các bệnh nhân bị u lympho ác tính thể lách hoặc bệnh ở giai đoạn muộn thì lách có thể to đến độ III hoặc IV. Thường là lách khá chắc, di động, sờ thấy bò răng cưa, ấn không đau.
Gan to
Tỷ lệ gặp có ít hơn (20-25%), ít khi to đơn độc mà thường kèm theo hạch to và/hoặc lách to. Gan thường to dưới bờ sườn từ 1 đến vài cm, ấn không đau, khá chắc, bò gan tròn, đôi khi có thể có u cục.
Sốt
Có thể gặp triệu chứng sốt vào bất cứ giai đoạn nào của bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị Hodgkin. Tuy nhiên ở giai sớm triệu chứng sốt là không thường xuyên; Còn ở giai đoạn cuối thì khá hay gặp triệu chứng sốt. Sốt còn có thể xảy ra khi có giảm bạch cầu, có biểu hiện nhiễm trùng rõ hoặc ngay cả khi không có các dấu hiệu đó.
Các triệu chứng khác:
ở giai đoạn muộn của bệnh, có thể gặp các triệu chứng sau:
Thiếu máu: thường là một thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, còn hồi phục (tỷ lệ hồng cầu lưới bình thường). Ở giai đoạn cuối, đặc biệt là khi có điều trị bằng hoá chất hoặc tia xạ thì mức độ thiếu máu cũng rõ hơn.
Nhiễm trùng: có thể gặp hiện tượng viêm nhiễm, chủ yếu là ở đường hô hấp (họng, phế quản...), tuy nhiên chủ yếu là gặp ở giai đoạn muộn và/hoặc khi có dùng hoá trị liệu, xạ trị liệu làm cho sô’ lượng bạch cầu giảm.
Xuất huyết: thường xuất hiện ở giai đoạn cuối, khi bệnh đã chuyển thành lơxêmi cấp, hoặc sau khi sử dụng hoá trị liệu gây ra suy tuỷ. Xuất huyết chủ yếu là do giảm tiểu cầu có thể kèm theo giảm tỷ lệ prothrombin.
Ngứa: có thể gặp ở những bệnh nhân bị Hodgkin.
Nói về u lympho ác tính ngoài hạch
Ở đây muốn nói đến các u lympho ác tính ngoài hạch tiên phát (primary extranodal lymphomas) nghĩa là u xuất hiện đầu tiên, thậm chí là duy nhất, ở ngoài các hạch lympho.
Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều có thể có u lympho, như: đường tiêu hoá, vòng Waldeyes, não, đầu, mặt-cổ, tổ chức mềm, tinh hoàn và đường sinh dục- tiết niệu, mắt/hố mắt, da, xương, ngoài màng cứng, vú, phổi-màng phổi, phần phụ...
Nói chung các u lympho ác tính ngoài hạch tiên phát khó chẩn đoán và thường có tiên lượng nặng. Với việc áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ...) và sử dụng mổ thăm dò lây mẫu sinh thiết... rộng rãi hơn cho nên tỷ lệ các trưòng hợp bị u lympho ác tính ngoài hạch phát hiện được ngày càng cao hơn so với trước.
PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA U LYMPHO ÁC TÍNH
Tại hội thảo ở Ann-Arbor (Michigan) 4 - 1971, người ta thông nhất chia u lympho ác tính thành bốn giai đoạn và tuỳ theo các trạng thái lâm sàng mà chia thành mức độ A và B như sau:
Giai đoạn I: tổn thương ở một vùng hạch đơn độc (I), hoặc ở một vị trí ngoài hạch (extralymphatic) đơn độc (IE).
Giai đoạn II: tổn thương ở hai vùng hạch trỏ lên, nhưng còn ở về một phía của cơ hoành (II). Có thể bao gồm cả lách (spleen) (IIS), hoặc tổn thương khu trú ở ngoài hạch (IIE) hoặc có ở cả hai (IIES) nhưng vẫn còn ở một phía của cơ hoành.
Giai đoạn III: tổn thương ở cả hai phía của cơ hoành (III); có thể có tổn thương ở cả lách (IIIS) hoặc ở ngoài hạch (IIIE) hoặc ở cả hai (IIISE).
Giai đoạn IV: tổn thương lan toả và rải rác nhiều nơi của các tổ chức ngoài hạch (như: tuỷ xương, gan, hoặc di căn vào nhiều nơi của phổi...); có thể có hoặc không có tổn thương hạch lympho. Tùy theo tình trạng mà phân chia thành mức độ A hoặc B nữa:
B: là khi có các triệu chứng kèm theo như: sốt, ra mồ hôi đêm, hoặc sút cân không giải thích được > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
A: là khi không có các triệu chứng trên.
Ngoài ra, còn có thể chia u lympho ác tính thành IIIA1 gồm hạch ở lách, bụng, rốn lách hoặc rốn gan; IIIA2 là khi hạch có cả ở cạnh động mạch chủ, lách, ổ bụng, rốn lách và rốn gan).
Lưu ý: Phân chia giai đoạn Ann-Arbor chủ yếu được áp dụng cho bệnh Hodgkin; còn đối với u lympho ác tính không Hodgkin thì đây không phải là cách tốt nhất vì cách chia này chỉ thiên về việc đề cập các vùng có hạch lympho hơn là chú ý đến xuất xứ huyết học của u lympho; Do vậy mà có đến hơn 80% các u lympho có độ ốc tính thấp và hơn 50% các u lympho ác tính vừa và cao thì đều nằm vào giai đoạn III và IV của bệnh.
ĐẶC ĐIỂM TÊ BẢO HỌC – TỔ CHỨC HỌC CỦA U LYMPHO ÁC TÍNH
Đặc điểm này có sự khác nhau giữa bệnh Hodgkin vói u lympho ác tính không Hodgkin.
Trong bệnh Hodgkin
Hạch đồ: trên tiêu bản hạch đồ có thể thấy các dấu hiệu sau:
Hạch tăng sinh, chủ yếu là dòng lympho (ở các lứa tuổi); nhưng đa sô' các trường hợp có biểu hiện tính chất đa hình thái như: có gặp các tế bào bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, đại thực bào, monocyt, tế bào xơ...
Trong các trường hợp điển hình sẽ thấy có các tế bào Reed-Sternberg. Đó là các tế bào có kích thước rất to; nhân to, xù xì, có nhiều múi, nguyên sinh chất ưa base nhẹ, không có hạt đặc hiệu, các tế bào này thường đứng riêng lẻ, không kết thành đám.
Sinh thiết hạch: trên tiêu bản sinh thiết có thể thấy các hình ảnh tổn thương như: tăng sinh lympho, tăng sinh xơ, tăng sinh tế bào liên võng, đặc biệt là có mặt của các tế bào Reed-Sternberg.
Về mặt tổ chức học, bệnh Hodgkin được chia thành bốn thể:
Thể chủ yếu là tế bào lympho (lymphocytes predominance).
Thể xơ nốt (nodulas sclerosis).
Thể hỗn hợp tế bào (mixed cellularity).
Thể mất tế bào lympho (lymphocytic deplesion), trong đó bao gồm hai thể nhỏ:
Thể xơ lan toả kèm theo nghèo tế bào, đặc biệt là lympho.
Thể liên võng: rất ít tế bào lympho nhưng có gặp rất nhiều tế bào Reed- Sternberg.
Nói chung chỉ trừ thể đầu tiên là ít gặp, còn ở những thể khác rất hay gặp (thậm chí là gặp nhiều) các tế bào Reed-Sternberg.
Trong bệnh u lympho ác tính không Hodgkin
Hạch đồ: có thể thấy các dạng tổn thương sau:
Hạch tăng sinh mạnh, khá đồng nhất, tuyệt đại đa số là các tế bào thuộc dòng lympho. ít gặp các tế bào bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid; cốc tế bào xơ hoặc đại thực bào cũng có thể gặp nhưng không phổ biến và mật độ cũng không nhiều như trong bệnh Hodgkin.
Phần lớn các tế bào đều là lymphoblast hoặc prolymphocyt, ít gặp các trường hợp là tế bào lymphocyt.
Các tê bào thường có kích thước to; nguyên sinh chất hẹp, ưa base, nhân to mịn; có thể có hình ảnh nhân nứt, vỡ, nhân chia, nhân quái... Những tế bào này không tạo thành đám (trừ trường hợp đó là thể có nguyên bào miễn dịch thì rất dễ nhầm là đứng thành cụm, thành đám).
Sinh thiết hạch: trên tiêu bản sinh thiết có thể thấy cốc tổn thương:
Về loại tế bào: có thể gặp lymphocyt, lympho blast, nguyên bào miễn dịch... với các tổn thương tế bào là có thể chẻ hoặc không chẻ.
Về tổn thương tổ chức: có thể gặp dạng nang hoặc dạng lan toả; và các tế bào nhỏ là chủ yếu hay to là chủ yếu hoặc dạng hỗn hợp vừa to vừa nhỏ.
Trên cơ sở các tổn thương đó, Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute: NCI) năm 1982, đã đưa ra cách xếp loại công thức thực hành (Working Formulation = WF) mà trong đó bao gồm 10 thể với ba mức độ ác tính như sau:
u lympho có độ ác tính thấp (low-grade lymphomas):
Thể lympho bào tế bào nhỏ.
Thể nang, tế bào nhỏ, nhân chẻ.
Thể nang tê bào lớn và tê bào nhỏ nhân chẻ hỗn hợp.
u lympho có độ ác tính vừa (Intermediate-grade lymphomas):
Thể nang tế bào to.
Thể lan toả, tê bào nhỏ, nhân chẻ.
Thể lan toả, tê bào to và nhỏ hỗn hợp.
Thể lan toả tế bào to.
U lympho có độ ốc tính cao (high-grade lyrnphomas):
Thể tế bào to và nguyên bào miễn dịch.
Thể lympholast (nguyên bào lympho).
Thể tế bào nhỏ không chẻ (tương đương với u lympho Burkitt không biệt hoá trong xếp loại Raparpor).
CÁC TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Có thể gặp các biểu hiện như:
Thiếu máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm; càng về sau biểu hiện này càng rõ.
Giảm số lượng tiểu cầu: càng về sau biểu hiện này càng nặng.
Bạch cầu: có thể tăng (nếu có nhiễm trùng phôi hợp); có thể giảm-đặc biệt khi có sử dụng hoá trị liệu.
Máu lắng: tăng, nhất là trong bệnh Hodgkin.
LDH (lactat dehydrogenase): tăng, có thể tăng rất cao.
Chức năng gan, chức năng thận: có thể có biểu hiện rối loạn.
Xquang, siêu âm: có thể thây hạch ở trung thất, ố bụng (dưới gan, dọc động mạch chủ bụng...).
Ở giai đoạn muộn đôi khi có biểu hiện rối loạn đông-cầm máu...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
