✴️ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (thể ướt)

ĐẠI CƯƠNG

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration - AMD) là bệnh thoái hóa hoàng điểm liên quan đến quá trình lão hóa, là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa sau tuổi 50. Đến năm 2040, dự kiến trên toàn cầu sẽ có 170 triệu bệnh nhân AMD, tập trung tại khu vực châu Á với 110 triệu bệnh nhân. ^{[1, 2]}

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già được chia làm 3 giai đoạn: sớm (AREDS 2), trung gian (AREDS 3), và muộn (AREDS 4). Giai đoạn muộn có hai thể là thể khô (dry AMD) và thể ướt (wet AMD - wAMD) còn gọi là thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (neovascular Age-related Macular Degeneration - nAMD). ^[1]

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch (thể ướt) tuy chỉ chiếm 10% tổng số trường hợp thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng lại gây ra gần 90% trường hợp mất thị lực trung tâm nghiêm trọng.^[3]

 

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chính xác của AMD chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các yếu tố được xác định là nguy cơ của bệnh AMD bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi cao, chủng tộc, di truyền, cùng các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, trong đó nổi bật nhất là hút thuốc lá.

Yếu tố di truyền: các gen CFH Y402, ARMS2/HtrA1 có liên quan đến nguy cơ cao AMD.^[3]

Chủng tộc: bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (polypoidal choroidal vasculopathy - PCV), một phân nhóm của wAMD, chiếm 20% - 60% số trường hợp wAMD ở châu Á (so với chỉ từ 8% - 13% ở các nước phương Tây).^[2]

Thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ AMD, nguy cơ tương đối có tương quan với phơi nhiễm (gói-năm). Ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ tiến triển wAMD.^[3]

Tỷ số vòng eo/mông cao làm tăng nguy cơ AMD.^[3]

 

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi bệnh sứ: khai thác các triệu chứng:^[3]

Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt.

Nhìn méo: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ, méo mó.

Nhìn mờ: do suy thoái tế bào biểu mô sắc tố vào tế bào thần kinh cảm thụ. Có thể nhìn mờ nhanh đột ngột do xuất huyết.

Có chớp sáng.

Khó thích nghi với môi trường thiếu ánh sáng.

Khai thác về tiền sử nhãn khoa, nội khoa, dị ứng, hút thuốc lá. Khai thác tiền sử gia đình, nhất là liên quan đến AMD.

Khám thực thể: Khám đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu như xuất huyết, xuất tiết cứng, dịch dưới võng mạc, phù hoàng điểm, xơ dưới võng mạc, biến đổi biểu mô sắc tố.

Tân mạch thường khó quan sát trên lâm sàng, nên đánh giá gián tiếp qua các triệu chứng như:

Bong biểu mô sắc tố.

Bong thanh dịch võng mạc.

Xuất huyết võng mạc/ dưới võng mạc.

Phù hoàng điểm.

Xuất tiết.

Drusen (tổn thương điển hình của AMD giai đoạn sớm).

Biến đổi biểu mô sắc tố: di thực sắc tố, teo biểu mô sắc tố.

Sẹo xơ.

Test Amsler: Sử dụng lưới Amsler để đánh giá bệnh nhân có tổn thương vùng hoàng điểm nghi do tân mạch.

Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography - OCT): OCT rất quan trọng trong việc chẩn đoán và quản lý AMD, đặc biệt để xác định dịch dưới võng mạc và đánh giá độ dày võng mạc. OCT cung cấp hình ảnh lát cắt qua các lớp cấu tạo võng mạc, giúp phát hiện dịch khi lượng dịch chưa đủ để quan sát khi khám mắt bằng sinh hiển vi, hình ảnh gián tiếp của tân mạch/ màng tân mạch. OCT còn giúp theo dõi chính xác đáp ứng điều trị của võng mạc và biến đổi của lớp biểu mô sắc tố võng mạc.

Chụp ảnh màu đáy mắt (Fundus color photography) giúp đánh giá bong thanh dịch võng mạc thần kinh cảm thụ và biểu mô sắc tố, giúp theo dõi bệnh nhân đang điều trị.

Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography - FA) được chỉ định khi có các triệu chứng cơ năng như nhìn méo mới xuất hiện, giảm thị lực hay có các dấu hiệu thực thể như phù hoàng điểm, xuất huyết võng mạc/dưới võng mạc, xuất tiết cứng, xơ dưới võng mạc, biến đổi biểu mô sắc tố hoặc khi OCT cho thấy có dịch. FA cho phép chẩn đoán xác định có tân mạch đặc biệt là thể tân mạch cổ điển (classic CNV).

Chụp mạch ICG (Indocyanine Green Angiography - ICGA): giúp quan sát tuần hoàn hắc mạc. ICGA có ích trong việc xác định các thể đặc biệt của AMD như tân mạch võng mạc (CNV) thể ẩn, bệnh hắc mạc polyp (PCV), và các tổn thương tăng sinh mạch máu hắc võng mạc.

Việc sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng cần tuân thủ chỉ định và chống chỉ định của bệnh nhân với từng xét nghiệm cụ thể.

 

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán xác định wAMD dựa trên:

Bệnh nhân từ 50 tuổi

Triệu chứng cơ năng:

nhìn mờ, nhìn méo và có ám điểm

Dấu hiệu thực thể:

Bong biểu mô sắc tố.

Bong thanh dịch võng mạc.

Xuất huyết võng mạc/ dưới võng mạc. o Phù hoàng điểm,

Xuất tiết.

Drusen (tổn thương điển hình của AMD giai đoạn sớm),

Biến đổi biểu mô sắc tố: di thực sắc tố, teo biểu mô sắc tố.

Sẹo xơ

Cận lâm sàng:

Chụp mạch kí huỳnh quang: có dò huỳnh quang thì sớm và tăng  huỳnh quang thì muộn

OCT: có phù hoàng điểm, dịch dưới võng mạc, bong biểu mô sắc tố

Chụp ICG: khi nghi ngờ có tân mạch ẩn.

Chẩn đoán thể bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) rất phổ biến ở khu vực châu Á, bao gồm Việt Nam. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thể bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là chụp mạch ICG (ICGA), một xét nghiệm có tính xâm lấn. Trong điều kiện không có ICGA, vẫn có thể nghi ngờ PCV với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 95% khi có ≥ 2 trong 4 tiêu chí sau:^[5]

Bong biểu mô sắc tố võng mạc hình chữ V hoặc xuất huyết (trên chụp ảnh màu đáy mắt)

Bong biểu mô sắc tố có đinh sắc nhọn (góc rõ 70° - 90° trên OCT)

Bong biểu mô sắc tố hình chữ V hoặc nhiều thùy (trên OCT)

Vùng tổn thương tăng sáng phía dưới lớp bong biểu mô sắc tố (trên OCT)

Phân loại thể, mức độ

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch được chia làm các thể sau:

Tân mạch điển hình (classic CNV)

Tân mạch hắc mạc thể tiềm ẩn (occult CNV)

Tân mạch hỗn hợp (mixed CNV)

Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV)

Tăng sinh mạch máu võng mạc (RAP)

 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chú ý phân biệt với một số bệnh lý khác như:

Loạn dưỡng hoàng điểm dạng lòng đỏ (Vitelliform Macular Dystrophy - VMD)

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (Central Serous Chorioretinopathy - CSC)

Bệnh lý tân mạch hắc mạc (Pachychoroid Neovasculopathy)

Tân mạch hắc mạc chưa rõ nguyên nhân (Idiopathic CNV)

Cận thị bệnh lý (Pathological Myopia)

Hội chứng co kéo dịch kính hoàng điểm (Vitreomacular Traction Syndrome - VMT)

Sao mạch hoàng điểm (Macular Telangiectasia)

Vệt giả mạch (Angioid Streaks)

Tắc tĩnh mạch nhánh nhỏ (Small Branch Retinal Vein Occlusions)

Phình động mạch võng mạc (Retinal Arterial Macroaneurysm)

 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Chẩn đoán và điều trị sớm wAMD để ngăn chặn quá trình mất thị lực, giúp bệnh nhân duy trì chất lượng cuộc sống và sống không phụ thuộc.

Các liệu pháp điều trị bao gồm thuốc kháng VEGF tiêm nội nhãn, PDT, và phẫu thuật laser quang đông. Việc điều trị cần tuân thủ đúng phác đồ và đủ liều lượng.

Cần chú trọng tư vấn đầy đủ đề bệnh nhân tuân thủ việc tái khám và điều trị nhằm đạt được kết quả tối ưu.

Những bệnh nhân hút thuốc lá cần được tư vấn cai thuốc lá.

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị quan trọng nhất là ngăn chặn và loại trừ sự phát triển tân mạch hắc mạc và các tổn thương mạch kèm theo để đạt được thị lực tốt nhất có thể cho bệnh nhân, đồng thời giảm gánh nặng của việc điều trị.

Điều trị cụ thể

Điều trị wAMD

Tiêm nội nhãn các thuốc kháng VEGF: là lựa chọn điều trị đầu tay.

Liều tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0,5 mg, bevacizumab 1,25mg.

Trong pha khởi đầu điều trị (pha nạp - loading dose), thực hiện 3 mũi tiêm nội nhãn được, cách nhau mỗi 4 tuần.

Trong pha điều trị duy trì tiếp theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến cáo thực hiện cá thể hóa theo mỗi bệnh nhân: liều cố định (mỗi 4 tuần với thuốc ranibizumab và bevacizumab; mỗi 8 tuần với thuốc aflibercept), điều trị tùy biến (PRN), điều trị và giãn cách (TAE).

Theo dõi và điều trị sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá của bác sĩ điều trị. Nên cá thể hoá điều trị để đạt được hiệu quả tối đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị.

Các phương pháp điều trị AMD thể tân mạch khác:

PDT + verteporfin (theo kết quả nghiên cứu TAP và VIP)

Phẫu thuật laser quang đông nhiệt (theo kết quả nghiên cứu MPS)

Điều trị thể bệnh hắc mạc polyp (PCV)

Điều trị PCV đầu tay là sử dụng thuốc ức chế VEGF tương tự như điều trị wAMD.

Lựa chọn thuốc ức chế VEGF có thể sử dụng đơn trị liệu (theo nghiên cứu Planet) hay có thể sử dụng phối hợp với điều trị laser quang động PDT (theo nghiên cứu EVEREST II) để đạt kết quả tốt.

Sơ đồ chẩn đoán, điều trị:

Quản lý bệnh

Theo dõi mắt lành: bệnh nhân wAMD có nguy cơ cao mắc wAMD ở mắt còn lại. Do đó mắt lành cần được thăm khám thường xuyên bằng OCT để đánh giá và can thiệp kịp thời.

 

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già có tân sinh mạch máu (thể ướt) là một thể trong giai đoạn muộn của thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Bệnh wAMD có thể diễn tiến nhanh chóng gây mất thị lực trung tâm. Nếu không điều trị, hơn 50% bệnh nhân sẽ bị mù lòa trong vòng 3 năm.^[1]

Xuất huyết dưới võng mạc: hiếm gặp nhưng gây hậu quả nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương tế bào cảm thụ trong vòng 24h và thoái hóa các lớp ngoài của võng mạc trong vòng 3 ngày. Hậu quả về mặt lâm sàng thường gặp là gây giảm thị lực trầm trọng cần điều trị sớm.^[6]

 

PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền, hướng dẫn người dân về các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa (bỏ thuốc lá, chống béo phì, V.V.).

Nâng cao năng lực ở các tuyến dưới để chẩn đoán sớm wAMD nhằm điều trị kịp thời.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Age-related macular degeneration: diagnosis and management guideline, January 2018.

Cheung et al, Polypoidal Choroidal Vasculopathy Definition, Pathogenesis, Diagnosis, and Management; Ophthalmology 2018;125:708-724.

American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreo Panel. Preferred Practice Pattem@ Guidelines. Age-related macular degeneration. San Francisco. CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. Available at: www.aao.org/ppp.

AAO: Wet AMD Look-alikes https://www.aao.org/eyenet/article/wet-amd-lookalikes (truy cập ngày 18/9/2019).

Chaikitmongkol et al., Sensitivity and Specificity of Potential Diagnostic Features Detected Using Fundus Photography, optical Coherence Tomography, and Fluorescein Angiography for Polypoidal Choroidal Vasculopathy, JAMA Ophthalmol. 2019; 137(6): 661-667.

Schmidt-Erfurth et al., Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA), Br J Ophthalmol 2014;98:1144-1167.

Cheung et al., Anti-VEGF Therapy for Neovascular AMD and Polypoidal Choroidal Vasculopathy; Asia-Pac J Ophthalmol 2017;6:527-534.

Chen et at, Management of polypoidal choroidal vasculopathy: Experts consensus in Taiwan, Journal of the Formosan Medical Association, Available online 7 May 2019, https://doi.org/10.1016/j.jfma.2019.04.012.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp