Những cân nhắc và khuyến nghị chung
Khẩu trang phẫu thuật làm giảm đáng kể việc lây truyền virus đường hô hấp, bao gồm cả SARS-CoV-2, từ người bị nhiễm bệnh. Tất cả bệnh nhân nên được đeo khẩu trang phẫu thuật khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nhãn khoa nào để ngăn ngừa lây nhiễm. Đối với các thủ thuật cần rất nhiều người tham gia và không đủ khẩu trang cần thiết cho bệnh nhân, đeo khẩu trang tự làm cho bệnh nhân là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được. Povidone-iodine tại chỗ có hiệu quả chống lại coronavirus và nên được sử dụng để chuẩn bị phẫu thuật. Có thể lặp lại bôi povidone-iodine tại chỗ nhưng không nên bôi khi có vết mổ xâm nhập, như trong phẫu thuật nội nhãn.
Thiết bị bảo hộ cá nhân tiêu chuẩn trong phẫu thuật (PPE), bao gồm mặt nạ phẫu thuật, là đủ cho bác sĩ phẫu thuật trong phần lớn các trường hợp. Nên đeo kính bảo vệ mắt khi có thể. Lưu ý rằng có thể có những trường hợp khó bảo vệ mắt hoặc cản trở việc thực hiện quy trình an toàn. Trong những trường hợp như vậy, đeo kính bảo hộ là lựa chọn thay thể. Có thể đeo tấm che mặt vô trùng sau khi đeo kính phẫu thuật hoặc khi soi đáy mắt gián tiếp. Bác sĩ phẫu thuật có thể chọn khẩu trang N95 tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, vào tỷ lệ hiện nhiễm COVID-19 trong cộng đồng hoặc theo loại phẫu thuật được lên kế hoạch (xem bên dưới). Trong nhiều trường hợp, việc lựa chọn khẩu trang (ví dụ: N95 so với khẩu trang thông thường) sẽ được quyết định bởi các quy định của cơ sở y tế.
Vai trò và giải thích kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật
Không có nghi ngờ lâm sàng đối với COVID-19, không biết có tiếp xúc, không có triệu chứng đặc trưng
Vai trò của xét nghiệm trước phẫu thuật đối với tất cả bệnh nhân vẫn còn chưa thống nhất, các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật thường sẽ có các quy định riêng. Tính khả dụng, tính thực tế (thời gian trả kết quả xét nghiệm có kịp thời không?) và độ chính xác của xét nghiệm là các yếu tố quyết định có nên xét nghiệm ở những người không biểu hiện triệu chứng và cần phẫu thuật mắt. Tuy nhiên, thiết bị bảo hộ cá nhân tiêu chuẩn trong cuộc phẫu thuật vẫn là cần thiết cho những đối tượng này ngoại trừ những trường hợp dưới đây:
Xét nghiệm RT-PCR dương tính đối với SARS-CoV-2
Bởi vì COVID-19 có thể ảnh hưởng lâu dài đến chức năng hô hấp, nếu tình trạng không bắt buộc phải phẫu thuật ngay, nên trì hoãn trong 6 tuần kể từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng. Khi bắt buộc phải phẫu thuật trên bệnh nhân RT-PCR dương tính do khả năng mất thị lực vĩnh viễn hoặc đe dọa tính mạng nếu bị trì hoãn, việc lựa chọn gây mê có thể tác động tới toàn trạng của bệnh nhân. Bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ nên đeo khẩu trang N95 và kính bảo vệ mắt hoặc tấm che mặt.
Xét nghiệm RT-PCR âm tính đối với SARS-CoV-2
Nếu xét nghiệm là sàng lọc thường quy trước phẫu thuật, trong trường hợp không có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ mắc COVID-19, thì có thể tiến hành phẫu thuật với trang bị bảo hộ cá nhân tiêu chuẩn trong phẫu thuật (trừ một số ngoại lệ được ghi rõ dưới đây).
Xét nghiệm huyết thanh dương tính
Các kháng thể với SARS-CoV-2 thường dễ phát hiện sau 1 đến 3 tuần đầu tiên từ khi nhiễm bệnh. Xét nghiệm huyết thanh âm tính không loại trừ virus đang hoạt động.
- Nếu IgM dương tính/IgG âm tính, bệnh nhân nên được coi là nhiễm virus đang hoạt động.
- Nếu cả IgM và IgG đều dương tính, bệnh nhân đã nhiễm virus gần đây và có thể vẫn còn đang hoạt động.
- Nếu IgM âm tính và IgG dương tính, bệnh nhân đã nhiễm virus trước đó.
Tuy nhiên, xét nghiệm IgG dương tính không có nghĩa là bệnh nhân không còn lây nhiễm hoặc được miễn dịch. Xét nghiệm RT-PCR trong trường hợp này được chỉ định trừ khi có kết quả xét nghiệm huyết thanh được thực hiện ít nhất một tháng trước. Một số bệnh viện có thể yêu cầu xét nghiệm RT-PCR âm tính liên tiếp 2 lần trước có thể được coi là an toàn để phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân có 2 lần xét nghiệm RT-PCR đều âm tính hoặc hơn 6 tuần kể từ khi biểu hiện các triệu chứng của COVID-19, thiết bị bảo hộ cá nhân tiêu chuẩn trong phẫu thuật vẫn là cần thiết.
Kết quả tìm kháng nguyên âm tính
FDA gần đây đã cho phép thực hiện xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 từ Ellume tại nhà. Trong các thử nghiệm lâm sàng ở những người không có triệu chứng, xét nghiệm xác định chính xác 91% mẫu dương tính và 96% mẫu âm tính. Tuy nhiên, vì xét nghiệm được thực hiện tại nhà, không có xác nhận của bên thứ ba về danh tính của người làm xét nghiệm, xét nghiệm kháng nguyên âm tính do bệnh nhân thực hiện tại nhà không có giá trị để loại trừ nhiễm SARS-CoV-2 trước khi phẫu thuật.
Những trường hợp sau tiêm chủng
Những bệnh nhân đã được chích ngừa COVID- 19 bằng vắc-xin mRNA, ví dụ như Pfizer/BioNTech BNT162b2 (Tozinameran) được chấp nhận gần đây, ít có khả năng biểu hiện lâm sàng do nhiễm SARS-CoV-2, nhưng có thể tiến triển với biểu hiện lâm sàng nhẹ hoặc nhiễm virus không triệu chứng.
Trừ khi có những dữ liệu ngược lại, những bệnh nhân có xét nghiệm RT-PCR dương tính với SARS-CoV-2 vẫn nên được coi là có khả năng lây nhiễm cho người khác. Dù đã được tiêm chủng thì kết quả của xét nghiệm RT-PCR đối với SARS-CoV-2 vẫn có giá trị. Tóm lại, bệnh nhân đã được tiêm chủng vẫn yêu cầu xét nghiệm RT-PCR trước khi phẫu thuật nhãn khoa, và xét nghiệm dương tính nên được quản lý tương tự như bất kỳ bệnh nhân nào khác có xét nghiệm RT-PCR dương tính.
Sau khi nhiễm COVID-19
Hiệp hội các Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) và Tổ chức về An toàn cho Bệnh nhân Gây mê (APSF) đã đề xuất rằng phẫu thuật sau khi bị nhiễm COVID-19 nên được:
- Hoãn 4 tuần đối với bệnh nhân không có triệu chứng hoặc phục hồi từ tình trạng suy hô hấp mức độ nhẹ,
- Hoãn 6 tuần đối với bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp không cần nhập viện,
- Hoãn 8 đến 10 tuần đối với bệnh nhân có triệu chứng của đái tháo đường đường, suy giảm miễn dịch hoặc phải nhập viện và
- Hoãn 12 tuần đối với bệnh nhân nhập viện do COVID-19 cần được chăm sóc đặc biệt.
Các khuyến nghị riêng đối với một số loại phẫu thuật/thủ thuật
Đục thủy tinh thế
Phẫu thuật Phaco
Người ta vẫn chưa biết liệu SARS-CoV-2 lây nhiễm có hiện diện trong tiền phòng hay không. Tuy nhiên, quy trình tán nhuyễn thủy tinh thể bắt đầu bằng việc thay thế thủy dịch bằng chất nhầy, sau đó được thay thế bằng BSS được tưới từ đầu phaco. Quá trình phaco, đầu tuýp có thể tạo hiện tượng khí dung ở một mức độ nào đó tại vết mổ, nhưng khí dung được tạo bởi BSS, không phải từ thủy dịch của mắt bệnh nhân. Dựa trên cơ sở này, nguy cơ virus dạng khí dung trong quá trình phaco sẽ rất thấp.
Mở bao sau bằng laser YAG
Người ta vẫn chưa biết liệu laser YAG có thể tạo các hạt khí dung từ nước mắt trong quá trình cắt bao sau hay không, giả sử tia laser tập trung đúng vào bao sau. Do đó, cần thận trọng nhỏ một giọt povidone-iodine 5% sau khi gây tê tại chỗ và ngay trước khi thực hiện thủ thuật. Có thể khử trùng thấu kính capsulotomy bằng cách rửa nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước ấm.
Giám mạc/ Tật khúc xạ
Ghép giác mạc
Cho đến nay, không có bằng chứng về sự hiện diện virus SARS-CoV-2 trong thủy dịch hoặc thủy tinh thể. Ghép giác mạc không làm tăng nguy cơ cho bác sĩ phẫu thuật. Tuy nhiên, quá trình phaco qua vết mổ hở và cắt dịch kính trước không được thực hiện trong một hệ thống kín và về mặt lý thuyết có thể tạo khí dung nội nhãn. Mặc dù quá trình tạo hạt khí dung sẽ bị pha loãng bởi BSS trong quá trình tưới, nhưng không thể tránh khỏi rủi ro của các phẫu thuật này
Các khối u bề mặt nhãn cầu và sự tái tạo
Nguy cơ chính của việc lây truyền là các hạt khí dung khi phẫu thuật bề mặt nhãn cầu xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Thuốc povidone-iodine bôi tại chỗ trước phẫu thuật như một phần của quá trình chuẩn bị phẫu thuật sẽ vô hiệu hóa bất kỳ loại virus nào có trong nước mắt hoặc trên bề mặt mắt. Povidone-iodine tại chỗ có thể được sử dụng trong quá trình phẫu thuật miễn là tiền phòng kín và có thể được bôi lại trước khi phẫu thuật. Sau đó, nên tưới nước nhiều, để BSS sẽ làm loãng bất kỳ chùm hạt khí dung nào. 5% povidone-iodine có thể gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc nếu xâm nhập vào tiền phòng và không nên bôi nếu có vết thương hở.
Phương pháp laser (LASIK, PRK, SMILE, PTK)
Độ an toàn của laser excimer trên bề mặt nhãn cầu trong môi trường SARS-CoV-2 của nước mắt vẫn chưa được biết rõ. Một nghiên cứu trước đây về ảnh hưởng của laser excimer đối với varicella zoster virus trong môi trường nuôi cấy cho thấy virus truyền nhiễm không thể nuôi cấy được từ các chùm hạt khí dung. Ngoài ra, các thiết bị excimer hiện nay có hệ thống hút với bộ lọc HEPA (High Efficiency Particulate Air). Lúc này, nguy cơ lây nhiễm đối với bác sĩ phẫu thuật là không chắc chắn nhưng có khả năng thấp. Các tia laser Femtosecond có tác dụng phá hủy mô bên trong cơ thể nên thậm chí ít có nguy cơ gây ra rủi ro hơn. Nên điều trị dự phòng bằng Povidone-iodine sau khi tưới bằng BSS trước khi bắt đầu phẫu thuật. Có thể nên khởi động máy hút khói vài giây trước khi bắt đầu phương pháp laser.
Liên kết chéo giác mạc
Liên kết chéo là một phương pháp cần nhiều thời gian, nhưng tia UV được sử dụng trong phương pháp này sẽ vô hiệu hóa virus trong phim nước mắt.
Glaucoma
Phẫu thuật cắt bè củng mạc (cắt bè củng mạc, đặt van dẫn lưu thủy dịch)
Các phẫu thuật cắt bè ít rủi ro đối với bác sĩ phẫu thuật. Povidone-iodine nên được sử dụng trong mọi trường hợp. Nên giảm thiểu việc sử dụng đầu đốt sau khi dùng povidone-iodine và khi đang tưới nước mạnh.
Phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu (MIGS)
MIGS nên ít rủi ro cho bác sĩ phẫu thuật. Povidone-iodine nên được sử dụng trong mọi trường hợp. Nên giảm thiểu việc sử dụng đầu đốt sau khi dùng povidone-iodine và khi đang tưới nước mạnh
Laser mống mắt
Người ta vẫn chưa biết laser argon hoặc YAG có thể tạo ra hạt khí dung ở mức độ nào khi tia laser tập trung vào mống mắt. Do đó, cần thận trọng khi sát khuẩn bằng povidone-iodine 5% sau khi gây tê tại chỗ và trước khi thực hiện thủ thuật. Có thể khử trùng thấu kính capsulotomy bằng cách làm sạch nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước ấm.
Phương pháp quang đông
Có thể sử dụng povidone-iodine tại chỗ trước và trong khi thực hiện thủ thuật.
Võng mạc
Cắt dịch kính qua vùng rìa (PPV) và các thủ thuật bán phần sau khác
Hiện nay chưa có bằng chứng về SARS-CoV-2 trong thủy tinh thể. Virus có thể xâm lấn theo hệ thần kinh, vì vậy nhiễm trùng nội nhãn về mặt lý thuyết là có thể xảy ra. Tuy nhiên, PPV thường được thực hiện phổ biến nhất với một hệ thống phẫu thuật khép kín với các ống có van.
Trong quá trình phaco, toàn bộ thể tích nước được thay thế bằng chất nhầy, những điều này không áp dụng cho phương pháp PPV.
Trong quá trình PPV, về mặt lý thuyết có thể tạo khí dung từ dịch thuỷ tinh. Tuy nhiên, với hệ thống ống thông có van, hiện tượng khí dung sẽ đều được tạo ra bên trong mắt. Những yếu tố này cho thấy rằng thủ thuật PPV ít có nguy cơ lây truyền virus cho bác sĩ phẫu thuật và nhân viên.
Quá trình quang đông bằng laser được thảo luận dưới đây. Nên hạn chế sử dụng đầu đốt bên ngoài và thực hiện với sự tưới nước để pha loãng bất kỳ chùm hạt khí dung nào với BSS. Nên trang bị đầy đủ thiết bị bảo hộ cá nhân tiêu chuẩn trong phẫu thuật.
Tiêm nội nhãn
Sử dụng povidone-iodine trước phẫu thuật thì sẽ không có thêm nguy cơ lây truyền từ bề mặt mắt. Tuy nhiên, khẩu trang N95 có thể được cân nhắc sử dụng đối với các bác sĩ phẫu thuật khi ở rất gần bệnh nhân trong khi tiêm, để giảm thiểu khả năng lây lan từ hơi thở của bệnh nhân.
Phương pháp laser argon (PRP)
Có thể sử dụng povidone-iodine tại chỗ trước khi tiến hành thủ thuật. Nếu điều trị bằng laser kéo dài, có thể cân nhắc việc nhỏ thêm povidone-iodine sau khi gây tê tại chỗ. Cần thận trọng với nguy cơ bệnh lý biểu mô giác mạc khi sử dụng povidone-iodine lặp lại. Cần chú ý đặc biệt đến việc khử trùng các dụng cụ (ví dụ như dụng cụ ép củng mạc, dụng cụ soi đáy mắt gián tiếp, kính áp tròng).
Tạo hình bề mặt nhãn cầu
Tất cả các quy trình bên dưới đều có khả năng tạo ra các hạt khí dung.
- Khâu tái tạo đứt lệ quản, thăm dò ống lệ mũi
- Phẫu thuật mở thông túi lệ mũi (DCR)
- Phẫu thuật tạo hình mí mắt, mặt hoặc gãy xương
- Các khối u hốc mắt
- Phẫu thuật tạo hình hốc mắt, cắt cơ Muller điều trị sụp mi
- Các phẫu thuật liên quan đến màng nhầy: Nội soi mũi; lấy các mảnh ghép niêm mạc từ miệng và mũi; chất làm đầy môi
Trừ khi bệnh nhân được xét nghiệm và có kết quả RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 ngay trước khi phẫu thuật, bác sĩ và nhân viên nên đeo khẩu trang N95 và tấm che mặt.
Nhãn nhi
Phẫu thuật lác mắt
Mối quan tâm chính đối với phẫu thuật lác là liên quan đến đầu đốt. Thuốc povidone-iodine bôi tại chỗ trước phẫu thuật như một phần của quá trình chuẩn bị phẫu thuật sẽ vô hiệu hóa bất kỳ loại virus nào có trong phim nước mắt hoặc trên bề mặt mắt.
Povidone-iodine tại chỗ có thể được sử dụng trong quá trình phẫu thuật khi tiền phòng kín và có thể được bôi lại trước khi phẫu thuật. Sau đó, đầu đốt cần được tưới mạnh, để BSS sẽ làm loãng bất kỳ chùm hạt khí dung nào.
Povidone-iodine 5% có thể gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc nếu xâm nhập vào tiền phòng và không nên bôi nếu có vết thương hở.
Phẫu thuật cắt ống tuyến lệ
Trừ khi bệnh nhân đã được xét nghiệm và RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2, bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ nên đeo khẩu trang N95 và tấm che mặt.
Tài liệu tham khảo:https://www.aao.org/headline/special-considerations-ophthalmic-surgery-during-c
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
