✴️ Chấn thương ngực và vết thương ngực ở trẻ em
ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương ngực là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau chấn thương đầu ở trẻ em.
Phần lớn trẻ bị chấn thương ngực thường có tổn thương khác kèm theo (đầu, bụng).
Chấn thương ngực kín chiếm 85% (tai nạn xe cộ, té ngã).
Tổn thương thường gặp là dập phổi, tràn khí, tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim.
Lồng ngực trẻ em chứa nhiều sụn, khả năng đàn hồi cao nên khó gãy khi bị lực tác động, nhưng dễ làm tổn thương các cơ quan bên trong (phổi, tim) → dập phổi là tổn thương thường gặp nhất.
Tràn khí màng phổi áp lực thường xảy ra hơn do trung thất trẻ em chưa cố định tốt.
CHẨN ĐOÁN
Bệnh sử:
Cơ chế, thời điểm chấn thương, sơ cứu đã thực hiện.
Thăm khám
Dấu hiệu suy hô hấp: tím tái, thở nhanh, rút lõm ngực.
Thành ngực: trầy xước, bầm máu, không đối xứng, mảng sườn di động, phì phò khí nơi tổn thương.
Tĩnh mạch cổ nổi trong chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực.
Gõ: vang/đục.
Phế âm giảm một bên.
Tiếng tim mờ trong tràn máu màng tim.
Cận lâm sàng
Công thức máu, Hct, nhóm máu.
X-quang ngực thẳng/nghiêng.
Siêu âm ngực bụng.
Đo SaO2 khi có suy hô hấp.
Đo ECG, mắc monitor theo dõi nhịp tim khi nghi ngờ tổn thương tim.
XỬ TRÍ
Các tổn thương đe dọa nghiêm trọng đến sinh mạng bệnh nhi
Tràn khí màng phổi áp lực:
Đau ngực cùng bên, khó thở, thở nhanh, bồn chồn.
Giảm hay mất phế âm bên tổn thương, gõ vang, khí quản bị đẩy lệch sang bên lành, tĩnh mạch cổ nổi (không thấy ở trẻ đang mất máu nhiều).
X-quang: tràn khí màng phổi, khoang liên sườn dãn, trung thất bị đẩy lệch.
Xử trí: ngay lập tức không chờ kết quả X-quang
Chọc giải áp màng phổi bằng kim 14 - 16G, vị trí liên sườn 2 đường trung đòn.
Đặt ống dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn 4 hay 5 đường nách trước, hút liên tục với áp lực âm để ngăn ngừa tái phát.
Tràn máu màng phổi lượng nhiều:
Thường do tổn thương mạch máu liên sườn, động mạch vú trong.
Khó thở, thở nhanh.
Sốc.
Phế âm giảm, gõ đục bên tổn thương.
X-quang: phế trường mờ đồng nhất, đẩy trung thất sang bên đối diện.
Trường hợp nhẹ: chỉ cần đặt dẫn lưu màng phổi.
Trường hợp nặng: chuẩn bị sẵn 2 đường truyền tĩnh mạch lớn và máu cùng nhóm trước khi đặt dẫn lưu màng phổi.
Chỉ định mở lồng ngực khi:
Lượng máu lấy ra lần đầu lớn hơn 20ml/kg.
Lượng máu tiếp tục mất > 2ml/kg/giờ trong 4 giờ.
Thất bại trong dẫn lưu màng phổi (do xơ phổi, mủ màng phổi).
Tràn máu màng tim có chèn ép:
Khó thở, thở nhanh, tím tái.
Sốc.
Tĩnh mạch cổ nổi.
Tiếng tim mờ.
Siêu âm tim có dịch trong khoang màng tim.
X-quang bóng tim to kèm điện thế ngoại vi thấp trên ECG.
Xử trí:
Thở oxy, truyền dịch, truyền máu nếu có sốc.
Chọc hút màng tim là phương pháp chẩn đoán cũng như điều trị cấp cứu: chọc dưới mũi ức theo hướng dẫn của siêu âm.
Phẫu thuật mổ dẫn lưu màng ngoài tim khi máu tái lập nhanh và có dấu chẹn tim tái phát.
Mảng sườn di động:
Do gãy ≥ 2 xương sườn liên tiếp và gãy ≥ 2 chỗ trên cùng một xương sườn.
Rất hiếm gặp ở trẻ em.
Mảng sườn thường bầm máu, nhạy đau và di động nghịch chiều với cử động hô hấp dẫn đến lắc lư trung thất → bệnh nhân sốc nặng, ngưng tim, chết đột ngột.
X-quang: hình ảnh gãy các xương sườn.
Xử trí: cố định thành ngực, giảm đau, thở máy áp lực dương.
Các tổn thương có khả năng đe dọa đến sinh mạng bệnh nhi
Dập phổi:
Là tổn thương thường gặp nhất.
Khó thở, thở nhanh, tím tái.
Phổi có ran nổ.
X-quang: hình ảnh đông đặc thùy phổi, xẹp phổi.
Xử trí:
Thở oxy/cannula
Thở NCPAP khi thất bại với oxy.
Đặt nội khí quản giúp thở với PEEP 5 - 10 cmH2O khi thất bại với CPAP.
Hạn chế dịch (truyền dịch quá tải gây hội chứng suy hô hấp cấp tính).
Giảm đau tốt.
Tổn thương khí phế quản:
Rất hiếm gặp.
Được tìm thấy trong các trường hợp do tai nạn bị đè ép hay trong các vết thương ngực hở.
Triệu chứng bao gồm:
Đau ngực, khó thở , tím tái.
Ho ra máu.
Thở rít.
Phù vùng cổ, mặt, ngực.
Tràn khí trung thất.
Tràn khí màng phổi áp lực.
Xử trí:
Đặt ống dẫn lưu ngực khi có tràn khí.
Chọc kim giải áp cấp cứu →mở khí quản.
Soi khí quản: lấy hết máu, chất tiết, dị vật.
Xác định thương tổn → phẫu thuật, điều trị đặc hiệu.
Dập cơ tim:
Triệu chứng:
Đau ngực sau xương ức, loạn nhịp tim, tụt huyết áp.
Tăng của các men tim.
Thay đổi ECG, loạn nhịp tim, block.
Siêu âm tim: thấy vùng tổn thương trên cơ tim.
X-quang ngực: bóng tim to.
Chọc rò màng ngoài tim: có máu.
Xử trí:
Chọc hút màng ngoài tim giải áp cấp cứu → dẫn lưu màng ngoài tim.
Phẫu thuật giải quyết thương tổn khi dẫn lưu không hiệu quả.
Vỡ hoặc đứt thực quản:
Rất hiếm gặp trong chấn thương kín, có thể gặp trong tổn thương xuyên thấu.
Triệu chứng:
Đau ngực sau xương ức, khó nuốt, phù vùng mô mềm ở cổ, sốt.
Các dấu hiệu nhiễm trùng của viêm trung thất.
X-quang có thể thấy khí dưới da, trong trung thất.
Chụp thực quản cản quang.
CT scan.
Nội soi thực quản.
Xử trí:
Khâu phục hồi ngay và mở hỗng tràng hoặc dạ dày ra da để nuôi ăn.
Phát hiện muộn: đưa thực quản cổ ra da, mở bụng thắt buộc đầu xa và mở dạ dày ra da nuôi ăn.
Tổn thương cơ hoành:
Nghĩ nhiều khi vết thương tại vùng mũi xương ức hay đường ngang vú.
Có thể gặp: vỡ cơ hoành lỗ nhỏ hay lớn và thoát vị hoành.
Thoát vị hoành thường không găp ngay sau chấn thương mà thường là nhiều ngày, nhiều tuần sau đó, nên dễ bị bỏ sót.
Một nửa các trường hợp không được tìm thấy trong lần thăm khám đầu tiên, 1/3 trường hợp phát hiện trong lúc mổ.
Triệu chứng: khó thở, giảm nhịp thở, đau bụng, ói.
Chẩn đoán: X-quang ngực có đặt thông dạ dày, CT scan ngực phát hiện tạng thoát vị lên lồng ngực.
Xử trí: phẫu thuật khâu cơ hoành.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
