✴️ Hồi sức sau mổ tim trẻ em: các vấn đề về nhiễm trùng và thuốc kháng sinh

VẤN ĐỀ VỀ NHIỄM TRÙNG

Trẻ sơ sinh và trẻ em có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện cao. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococci và vi khuẩn Gram âm gram âm là mầm bệnh  quan trọng

Chẩn đoán: Sốt không có dấu hiệu nhiễm trùng không phải là hiếm. Sốt sau 48 giờ và nhiệt độ > 39°C cần được xem xét có nguy cơ cao. Các vị trí phổ biến của nhiễm trùng là đường truyền TM, đặc biệt là đường truyền trung tâm, đường  hô hấp, đường  tiết niệu và  trung  thất.

Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm là quan trọng

Số lượng tế bào bạch cầu, phản ứng CRP, tốc độ lắng máu và cấy máu  từ các  vị  trí  có nguy cơ tiềm ẩn (ống NKQ, nước tiểu, vết mổ) là cần thiết để chẩn đoán.

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

Sốt:

Chạy tim phổi ngoài lồng ngực là một trong những nguyên nhân gây sốt thường gặp

Giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tăng thân nhiệt và làm lạnh chi ngoại biên

Trong vòng 24 giờ đầu:

Đáp ứng stress sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

Nhiễm trùng huyết ít gặp

Cao huyết áp ác tính (hiếm).

Theo dõi/ hạ sốt bằng Paracetamol

Các thuốc hạ sốt mạnh hơn nếu sốt > 38.5 độ C, với kém tưới máu hoặc loạn nhịp.

Sau 24 giờ:

Giảm cung lượng tim

Giãn mạch

Cần hỗ trợ tim mạch nhiều hơn cần thiết.

Tìm những dấu hiệu:

Thay đổi trên X quang ngực, hút đàm ống NKQ

Dấu hiệu viêm tai giữa

Viêm xoang – đặt NKQ kéo dài - chảy mủ ở mũi

Bilan nhiễm trùng (CTM, cấy máu,

Bệnh sử trước mổ và dấu hiệu sau mổ

Nhiễm trùng hô hấp dưới mắc phải bệnh viện (LRTI)

Moraxella có thể liên quan đến phòng ngừa bằng flucloxacillin

Haemophilus influenzae

Gram âm – coliforms/ pseudomonas/ enterobacter

Nấm men

Điều trị nếu có suy giảm về mặt hệ thống hoặc ảnh hưởng huyết động học

Nhiễm trùng huyết liên quan đường truyền TM

Du khuẩn huyết nguyên phát liên quan dụng cụ đặt trong lòng mạch

Thường gặp là Coagulase negative staphylococci.

Đường truyền phải được rút bỏ càng sớm càng tốt nến  nó không cần thiết và nếu nó gợi  ý  là nguyên nhân gây nhiễm trùng.

PHÒNG NGỪA

Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân

Chỉ sử dụng ống nghe cho một bệnh nhân

Thay thế đường truyền TM nếu bị viêm

Theo dõi và thực hiện đầy đủ các kỹ thuật đặt CVC vô trùng

Cấy tất cả các đầu ống (và đầu CVC nếu gỡ bỏ) + những vùng xung quanh  nếu nghi  ngờ nhiễm trùng.

Tốt hơn nên thay thế CVC, không nối lại.

Điều trị nếu có suy giảm về mặt hệ thống hoặc ảnh hưởng huyết động học).

Mỗi PICU phải có "quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn" riêng, cần được đánh giá định kỳ, sửa đổi, nếu cần, đặc biệt là về việc sử dụng kháng sinh, cả phòng ngừa và điều trị. Vấn đề kháng khuẩn như là thách thức cần phải được chú ý liên tục.

THUỐC KHÁNG SINH

Vui lòng tham khảo Phụ lục 1 cho tất cả các liều kháng sinh.

Các đậc điểm của Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, 4

Thế hệ thứ nhất (p Ceph 1) - cephalothin, cefazolin,cephapirin, cephradine, cefadoxil

Hoạt động mạnh nhất đối với cầu khuẩn gram dương, tuy nhiên đối với Enterococci thì  kháng. Hoạt động có giới hạn đối  với trực khuẩn Gram âm hiếu khí, E coli, K pneumoniae,   P mirabillis.

Thế hệ thứ hai

Phân nhóm Cefuroxime (P Ceph 2) - cefuroxime, cefticid, cofactor, axit  cefuroxime,  cefprozil.

Tương tự cephalosporin thế hệ đầu tiên trong so sánh tác dụng trên cầu  khuẩn gram  dương.

Hoạt động mạnh hơn trên vi khuẩn E. coli, K pneumoniae, P mirabillis.

Cũng có tác dụng đối với VK tiết men Beta - lactamase (+), H influenzae, M catarrhallis, và tương đối kháng với phế cầu (MIC <2 μg / mL).

Phân nhóm Cephamycin (P Ceph 2) - cefoxition, cefoetan,cefmetazolet: Ít tác dụng hơn thế hệ đầu tiên đối với vi khuẩn Gram dương kỵ khí. Nó có tác dụng tốt nhất  đối  với  bacteroides spp.

Lưu ý: Cefotetan và cefmetazole ít hoạt động hơn cefoxitin đối với Gram âm kỵ khí khác B fragillis.

Thế hệ thứ ba

Tăng hoạt động nâng cao đối với trực khuẩn gram âm hiếu khí (P Ceph 3) -cefotaxime. Moxalactam đầu tiênthế hệ sau khi so sánh với cocci gram dương.

Hoạt động mạnh nhất so với E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp. Không hiệu quả đối với Serratia,Enterobacter, Acinetobacter và Pseudomonas.

Chỉ hoạt động ít đối với các loài vi khuẩn kỵ khí (cefizoxime hoạt động mạnh  nhất của  nhóm).

Tăng cường hoạt động chống pseudomonal (P Ceph 3 AP) - cefoperazone, ceftazidime: Ít hiệu quả nhất đối với cầu khuẩn Gram dương hiếu khí. Tương tự như cephalosporin thế hệ 3 đối với trực khuẩn Gram âm hiếu khí. Tích cực nhất đối với P aeruginosa.

Thế hệ thứ tư (P Ceph 4) – cefefime

Hoạt động đối với vi khuẩn gram âm dương > cephalosporin 3

Ít hiệu quả hơn cephalosporin thế hệ 3 trên tác dụng đối với enterobacteria  và  P  aeruginosa.

Bảng khuyến cáo sử dụng kháng sinh phù hợp với tác nhân gây nhiễm trùng:

 Ghi chú: TMP/SMX: Trimethoprim/sulfamethoxazole; AP Pen: Antipseudomonal penicillin; P Ceph: Parental cephalosporins; PRSP Pencillinase-resistant  synthetic  pencillins;  APAG: Antipseudomonal aminoglycosides; FQ: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin,enoxacin, pefloxacin (nor norfloxacin unless specifically indicated); IMP: imipenem + cilastatin; AM/CL: Amoxicillin clavulanate; TC/CL: Ticarcillin clavulanate; AM/SB: Ampicillin  sulbactam;  Ceftaz: ceftazidime; PIP/TZ: Piperacillin-tazobactam; MER: Meropenem; BL/BLI: B lactam/B- lactamase inhibitor (AM/CL, TC/CL, AM/SB, or PIP/TZ).

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp