✴️ Phân tích ca lâm sàng cấp cứu nhi khoa: Sốt chưa rõ nguồn

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG CẤP CỨU NHI KHOA: SỐT CHƯA RÕ NGUỒN

Khoảng 20% trẻ em vào cấp cứu với sốt mà không rõ nguồn mặc dù bạn đã khai thác bệnh sử và thăm khám kỹ lưỡng.

Một con số nhỏ nhưng đáng kể trong số 20% này sẽ có nhiễm trùng tiềm ẩn – UTI (nhiễm trùng tiểu), nhiễm trùng huyết, viêm phổi hay thậm chí đáng sợ hơn là viêm màng não giai đoạn sớm. Tất cả bệnh nhi này đều được xác định là nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn (SBI: serious bacterial infections), với UTI tiềm ẩn là SBI phổ biến nhất (đặc biệt là ở trẻ em dưới hai tuổi).

Ngày xưa, chúng ta thường làm toàn bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết bao gồm LP cho tất cả trẻ sơ sinh dưới ba tháng tuổi; may mắn thay, thời gian đã thay đổi trong thời đại vắc-xin hậu Haemophilus và pneumoccocal, và chúng tôi không còn quá tích cực với bất kỳ xét nghiệm nào nữa. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về việc trẻ nào cần làm toàn bộ xét nghiệm nhiễm trùng huyết, trẻ nào chỉ cần làm một phần, trẻ nào chỉ cần làm que thử nước tiểu, và trẻ nào cần xét nghiệm tối thiệu chỉ để trấn an cha mẹ.

CASE 1: FEVER PRINCIPLES

Một bé gái 12 tháng tuổi được đưa vào cấp cứu với ba ngày sốt từ 38,5°C đến 40°C. Trước đây trẻ khỏe mạnh, tiêm chủng đầy đủ (bao gồm cả vắcxin Haemophilus và phế cầu), và gần đây không có đi du lịch. Trẻ không bị ho, không khó thở, không nôn, không đau bụng rõ rệt, không nổi mẩn và không bị tiêu chảy. Trẻ ăn và uống tốt ở nhà.

Q: Có phải đứa trẻ này yêu cầu đo nhiệt độ trực tràng? Những trẻ nghi ngờ bị sốt cần đo nhiệt độ trực tràng tại cấp cứu?

A: Vì nhiệt độ trực tràng là ước tính chính xác nhất về nhiệt độ cơ thể so với nhiệt độ nách, miệng và tai, và bỏ sót sốt ở trẻ nhỏ có thể mang lại bệnh nặng cao, vì vậy nên sử dụng nhiệt độ trực tràng ở tất cả trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ mới biết đi (trẻ dưới ba tuổi) vào cấp cứu bị nghi ngờ có sốt hoặc mắc bệnh chưa xác định được - có thể là hậu quả của nhiễm trùng / nhiễm trùng huyết.

Q: Các bậc cha mẹ rất lo lắng việc “sốt cao rất cao” của cô bé 12 tháng tuổi có thể gây tổn thương não hoặc là biểu hiện của một bệnh nghiêm trọng. Đây là một mối quan tâm chung. Bạn tư vấn cho cha mẹ trẻ như thế nào ?

A: Sốt là phản ứng tự nhiên của cơ thể nhằm chống lại nhiễm trùng và không gây hại. Trẻ em có nhiễm trùng là nguyên nhân gây sốt hầu như không bao giờ bị sốt cao đến mức nguy hiểm (> 41,5 ° C); những nhiệt độ rất cao này thường chỉ thấy trong các nguyên nhân không do nhiễm trùng của tăng thân nhiệt.

Về mặt dự đoán nhiễm khuẩn huyết, chiều cao chính xác của sốt không quan trọng bằng thời gian sốt. Sốt 39,8°C đã kéo dài trong hai ngày không đáng lo ngại bằng sốt 38,2°C kéo dài trong sáu ngày về nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết.

Q: Đứa trẻ này có nhiệt độ trực tràng 39°C.

Chúng ta có cần điều trị sốt này tại cấp cứu không?

A: Mặc dù nhiệt độ này vốn không nguy hiểm cho trẻ, nhưng có những lợi ích khi điều trị sốt. Hạ nhiệt độ của trẻ sốt cao không chỉ mang lại sự thoải mái và giảm thiểu tình trạng mất nước mà việc điều trị sốt còn cho phép tiên lượng chính xác hơn khi trẻ được kiểm tra lại lúc hết sốt. Khi một đứa trẻ thay đổi từ dễ cáu kỉnh hoặc thờ ơ sang linh hoạt, vui tươi và tỉnh táo sau khi được hạ sốt, bạn thường có thể bớt lo lắng về SBI. Nếu đứa trẻ có sinh hiệu và bối cảnh lâm sàng vẫn đáng lo ngại khi hết sốt, thì nên nghi ngờ SBI.

Q: Thuốc nào hạ sốt tốt hơn: acetaminophen hay ibuprofen?

A: Các nghiên cứu cho thấy ibuprofen vượt trội trong việc điều trị cả sốt và đau ở trẻ em.

Tiếp tục case lâm sàng: Thăm khám bé gái 12 tháng tuổi này cho thấy cô bé có vẻ mệt mỏi nhưng không giống nhiễm độc. Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ trực tràng 39,0°C, nhịp tim 125 và nhịp hô hấp 25. Một cuộc thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân cho thấy màng nhĩ trái đỏ và phình ra.

Q: Sự thay đổi bình thường của nhịp tim và nhịp hô hấp khi bị sốt là gì? 

A:                                                                                                          

Vậy ở bé gái 12 tháng tuổi của chúng ta:

Nhịp tim hiệu chỉnh = 125 – (10 x 1) = 115

Nhịp thở hiệu chỉnh = 25 – (5 x 1) = 20

Các dấu hiệu sống bình thường của trẻ em theo tuổi

Giải quyết case lâm sàng: Trẻ được quan sát tại cấp cứu và được điều trị bằng ibuprofen uống 10 mg/kg. Trẻ tiếp tục trông ổn, các dấu hiệu sinh tồn bình thường, và uống được. Bạn chẩn đoán viêm tai giữa và cho cha mẹ đơn thuốc kê amoxicillin. Bạn cung cấp cho họ hướng dẫn xuất viện rõ ràng và khuyên họ theo dõi ở bác sĩ chăm sóc ban đầu của họ.

CASE 2: NHIỄM TRÙNG TIỂU (UTI)

Một bé trai 18 tháng tuổi được đưa đến cấp cứu vì sốt từ 38,0°C đến 38,8°C đã bốn ngày. Cha mẹ trẻ nói rằng trẻ quấy khóc hơn bình thường. Trẻ không có tiền sử bệnh lý, chủng ngừa đầy đủ và không có du lịch gần đây. Trẻ uống tốt ở nhà. Không có nguồn nhiễm trùng nào được xác định qua bệnh sử. Khi thăm khám, trẻ tỉnh và không giống nhiễm độc. Dấu hiệu sống bình thường ngoại trừ nhiệt độ miệng 38,2°C. Bạn kiểm tra kỹ lưỡng từ đầu đến chân, không tìm thấy nguồn nhiễm trùng.

Q: Đứa trẻ này không xác định được nguồn nhiễm trùng qua bệnh sử hay thăm khám. Sự khác biệt giữa sốt chưa rõ nguồn (fever without a source) và sốt không rõ nguyên nhân (fever of unknown origin) là gì?

A: Fever without a source:  Không có nguồn sốt nào được xác định sau khi hoàn tất việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng.

Fever of unknown origin: Ít nhất hai đến ba tuần sốt mà không có nguồn gốc nào được xác định sau kiểm tra ban đầu. Nguyên nhân có khả năng nhất vẫn là nhiễm trùng nhưng các nguyên nhân khác, chẳng hạn như bệnh lý ác tính và bệnh khớp, cần phải được xem xét..

Q: Đối với những trẻ vào cấp cứu do sốt mà không rõ nguồn, khả năng chúng bị nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn như thế nào?

A: Một tỷ lệ nhỏ những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ này sẽ bị nhiễm trùng do vi khuẩn khó nhận biết, chẳng hạn như nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hoặc thậm chí viêm màng não giai đoạn sớm do vi khuẩn. Những trẻ này được xác định là SBIs, và UTI tiềm tàng là SBI phổ biến nhất, đặc biệt là trong hai năm đầu đời.

Q: Việc tiêm chủng ở trẻ em có giúp ngăn ngừa SBIs không?

A: Có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết rất thấp ở trẻ em được tiêm hai hoặc nhiều hơn liều vắc-xin kết hợp Haemophilus influenzae type b và phế cầu khuẩn. Tại Canada, vắc-xin Haemophilus được tiêm lúc hai, bốn, sáu và 18 tháng, và vắcxin phế cầu khuẩn được tiêm lúc hai, bốn và 12 tháng.

Q: Năm nguồn sốt phổ biến nhất ở trẻ không có nguồn rõ ràng cho sốt sau đánh giá ban đầu?

A:  Chúng được xác định bởi mnemonic LUCAS:

Lungs: phổi

Urine: nước tiểu

CNS: dịch não tủy

Abdomen: bụng

Skin: da

Đánh giá biểu hiện bên ngoài của trẻ

Q: Có phải bé nam 18 tháng tuổi đã sốt bốn ngày này có nguy cơ bị nhiễm trùng tiểu?

Các yếu tố nguy cơ của UTI trong nhi khoa là gì?

A: Đúng vậy, trẻ có nguy cơ. Sau đây là những y ếu tố nguy cơ của UTI:     

Trẻ gái < 24 tháng

Tất cả trẻ trai < 6 tháng

Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu < 24 tháng

Sốt > 2 ngày

Sốt > 39°C

Tiền sử UTI trước đó

Q: Có phải trẻ trai 18 tháng tuổi bị sốt đã 4 ngày này cần test UTI? Làm thế nào để bạn quyết định việc trẻ nào cần test UTI?

A:  Đúng, trẻ này cần test UTI vì nó có nhiều yếu tố nguy cơ.

Q: Bạn nói với cha mẹ rằng bạn muốn lấy mẫu nước tiểu, và họ ngay lập tức bày tỏ lo ngại rằng họ không muốn con mình bị đặt ống thông tiểu. Làm thế nào để bạn có được một mẫu nước tiểu trong tình huống này?

A: Việc kiểm tra của bạn về đứa trẻ này có thể bắt đầu với một mẫu túi nước tiểu. Nói chung, các nguyên tắc sau đây được áp dụng khi lấy mẫu nước tiểu.

Q: Bằng cách nào thì que thử nước tiểu có thể bị nhầm lẫn ở những đứa trẻ không được đào tạo đi toilet?

A: Các que thử nước tiểu dựa vào leukocyte esterase và nitrit như một biện pháp gián tiếp của mủ niệu và vi khuẩn niệu. Nước tiểu cần phải được “ủ” trong lòng bàng quang trong khoảng bốn giờ để trở nên dương tính bởi que thử. Vì vậy, những đứa trẻ chưa được đào tạo đi toilet sẽ đi tiểu quá thường xuyên (thường xuyên hơn bốn giờ một lần) làm que thử không trở nên dương tính khi có nhiễm trùng.

Tiếp tục case lâm sàng: Hãy quay trở lại trường hợp của chúng ta về bé trai 18 tháng tuổi chưa cắt bao quy đầu. Chúng tôi cuối cùng nhận được một mẫu túi nước tiểu. Có 40-50 WBCs/hpf, vì vậy chúng tôi tiến hành lấy mẫu nước tiểu bằng cách đặt ống thông tiểu và gửi đi xét nghiệm. Kết quả trở lại cho thấy 30-40 WBCs/hpf, gợi ý UTI. Khi bạn đang tìm kiếm liều kháng sinh thích hợp, bạn băn khoăn về cách xử lý trẻ này.

Q: Những trẻ bị UTI nào cần phải nhập viện?                

A:

Expert opinion:

Nói chung, trẻ em < 2 tháng tuổi bị UTI nên được nhập viện. Trẻ > 2 tháng tuổi có biểu hiện ổn thường có thể được xuất viện với kháng sinh kèm sự theo dõi tốt, miễn là chúng không cho thấy bất kỳ bằng chứng nào về mất nước và có những người chăm sóc đáng tin cậy.

Q: Các bậc cha mẹ hỏi liệu con của họ có vấn đề về thận hoặc bàng quang khiến bé bị UTI hay không. Bé trai 18 tháng tuổi bị UTI lần đầu nên theo dõi như thế nào?

A: Tất cả trẻ < 2 tuổi bị UTI lần đầu nên được siêu âm ngoại trú để tìm trào ngược bàng quang lên niệu quản và dị tật cấu trúc. Chụp bàng quang niệu quản khi tiểu (VCUG: voiding cysto-urethrogram) từ lâu đã không còn được khuyến cáo cho trẻ em bị UTI lần đầu.

Q: Những kháng sinh nào bạn lựa chọn để điều trị cho đứa trẻ bị UTI này?

A: Điều trị UTI trẻ em: Việc chọn kháng sinh phụ thuộc vào mô hình kháng kháng sinh tại địa phương, tuy nhiên, theo các chuyên gia của chúng tôi

Trong viện: IV ampicillin và gentamicin

Ngoại trú: Cephalexin trong hầu hết trường hợp, hoặc cefixime cho trẻ sơ sinh từ hai đến sáu tháng tuổi, hoặc đối với những trẻ bạn lo lắng có biến chứng của UTI hoặc bất thường đường tiết niệu.

CASE 3: PNEUMONIA STRIKES

Bạn đang xem một bé gái bốn tuổi đã bị sổ mũi sáu ngày, kèm ho và mệt mỏi. Bé đã được đưa đến cấp cứu vì sốt trong ba ngày qua. Còn lại thì khỏe mạnh. Khi thăm khám, bé có vẻ mệt nhưng không giống nhiễm độc. Nhiệt độ 40,0°C, nhịp hô hấp 30, nhịp tim 130 và huyết áp 110/70, có dấu thở gắng sức nhẹ.

Q: Bạn đang xem xét chẩn đoán viêm phổi. Những yếu tố nào trong bệnh sử, thăm khám và xét nghiệm máu làm cho chẩn đoán này có nhiều khả năng?

Q: Khác với thở gắng sức nhẹ, phần thăm khám còn lại bình thường. Cô bé bốn tuổi này có cần phải chụp XQ ngực không?

A: Có, trẻ nên được chụp XQ ngực (xem bên dưới) vì có nhiều yếu tố khiến chẩn đoán viêm phổi có khả năng cao hơn. Mặc dù thực tế là hầu hết các bệnh viêm phổi ở trẻ em đều có nguồn gốc từ virus, chúng tôi không thể phân biệt chính xác giữa nguyên nhân do virus và vi khuẩn chỉ dựa vào biểu hiện trên XQ. Do đó, nên th  ận trọng khi bắt đầu dùng kháng sinh ở tất cả trẻ có thâm nhiễm trên XQ.

XQ phù hợp với viêm phổi.

Q: Có phải đứa trẻ này cần xét nghiệm máu và/hoặc cấy máu? Các chỉ định xét nghiệm máu và cấy máu trong sốt không rõ nguồn gốc ở trẻ em là gì?

A: Một đứa trẻ đã được tiêm chủng, biểu hiện ổn, bị sốt thường không cần phải xét nghiệm máu hay cấy máu. Dù protein phản ứng C (CRP) và pro-calcitonin có thể hữu ích trong việc phân tầng nguy cơ bệnh nhi bị sốt không rõ nguồn, nhưng nó đã không trở thành một tiêu chuẩn thực hành và không phải nơi nào cũng làm được pro-calcitonin.

CASE 4: SỐT Ở TRẺ SƠ SINH

Một bé gái hai tuần tuổi đủ tháng được đưa vào cấp cứu vì đã sốt 24 giờ. Chưa xác định được nguồn nhiễm trùng qua bệnh sử và thăm khám. Trẻ tỉnh táo nhưng có nhiệt độ trực tràng 39,1 ° C.

Q: Trẻ sơ sinh này cần làm những loại xét nghiệm nào?

A: Bệnh nhi này cần đầy đủ các xét nghiệm cho nhiễm trùng huyêt. Trẻ sơ sinh trong tháng đầu đời có tỷ lệ SBI cao nhất so với bất kỳ thời điểm nào trong thời thơ ấu, và do đó chúng đại diện cho nhóm có nguy cơ cao.

Một bộ xét nghiệm đầy đủ cho nhiễm trùng huyết bao gồm:

Tổng phân tích tế bào máu

Cấy máu

Tổng phân tích nước tiểu (mẫu nước tiểu thu thập bằng sonde tiểu)

Cấy nước tiểu

Dịch não tủy (gồm: đếm tế bào, nuôi cấy, nhuộm gram, protein, glucose, và virus)

Q: Trẻ sơ sinh này được bắt đầu dùng kháng sinh IV. Bác sĩ nội trú hỏi bạn liệu đứa trẻ có cần dùng acyclovir hay không, trong trường hợp trẻ bị viêm não herpes simplex (HSV). Bạn sẽ nói gì?

A: Nếu bạn nghi ngờ viêm màng não dựa trên thăm khám hoặc kết quả chọc dò tủy sống, hãy bắt đầu dùng acyclovir. Điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ <14 ngày tuổi, vì tỷ lệ viêm màng não do HSV cao nhất ở lứa tuổi này.

HSV cũng có thể gây viêm gan và viêm phổi, vì vậy hãy kiểm tra những điều này nếu bạn nghi ngờ viêm màng não HSV.

CASE 5: XÉT NGHIỆM MỘT PHẦN CHO NHIỄM TRÙNG HUYẾT

Một bé trai hai tháng tuổi chào đời ở tuần 36 được đưa vào viện vì sốt 12 giờ. Bé không được tiêm chủng và đã được cắt bao quy đầu. Không có trọng điểm nhiễm trùng nào được xác định qua bệnh sử và thăm khám. Bé có vẻ không nhiễm độc và có nhiệt độ trực tràng 38,6°C, và các dấu hiệu sống còn lại bình thường.

Q: Bạn điều chỉnh độ tuổi như thế nào khi nói đến trẻ sinh non bị sốt vào cấp cứu?

A: Khi tính tuổi cho mục đích nhiễm trùng, bạn nên sử dụng tuổi thời gian (chronological age); tuy nhiên, trẻ sinh non có tiền sử bệnh lý phức tạp nên được coi là nguy cơ cao.

Q: Cậu bé 2 tháng tuổi này cần những xét nghiệm gì?

A: Đứa trẻ này sẽ cần ít nhất một bộ xét nghiệm bán phần cho nhiễm trùng huyết và sau đó được đánh giá về các tiêu chí nguy cơ thấp để xác định xem có kiểm tra thêm không.

Expert opinion

Đối với trẻ em từ 29 - 90 ngày tuổi, có nhiều tiêu chí cho xét nghiệm đối với sốt chưa rõ nguồn gốc. Các chuyên gia của chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các tiêu chí nguy cơ thấp từ Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics). Nếu có các tiêu chí này, đứa trẻ có nguy cơ xấp xỉ 1,5% cho SBI. Những đứa trẻ này có thể được xuất viện an toàn nếu chúng có cha mẹ đáng tin cậy và sắn sàng theo dõi trong vòng 24 giờ.

Các tiêu chí nguy cơ thấp (American Academy of Pediatrics):

Không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng

Không có tiền sử bệnh lý phức tạp

WBC 5–15,000

Phân tích nước tiểu bình thường (<10 WBCs/hpf)

WBC bình thường nếu trẻ có tiêu chảy

XQ ngực bình thường nếu trẻ có triệu chứng hô hấp

KEY REFERENCES:

Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr Ann. 2008; Oct;37(10):673-679.

Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R,. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health. 2014; 19(6):315-319.

Shaikh N, Monroe NE, Lope J, et al. Does This Child Have a Urinary Tract Infection? JAMA, 2007; 298(24):2895-2904.

Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011; 128(3):595-610.

Wilkinson M, Bulloch B, Smith M. Prevalence of occult bacteremia in children aged 3 to 36 months presenting to the emergency department with fever in the post pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med. 2009; Mar;16(3):220-225.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp