Tác giả: Lê Huy Lưu, Lê Ngọc Trung, Huỳnh Quang Nghệ

TÓM TẮT

Giới thiệu: Hiện nay trên thế giới phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nạo hạch D3 được xem là tiêu chuẩn trong phẫu trị ung thư đại tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm cũng như tính an toàn và khả thi của kỹ thuật này tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Phương pháp: Báo cáo loạt ca, hồi cứu 44 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nạo hạch D3 do ung thư đại tràng tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 03/2022 – 06/2023.

Kết quả: 18 trường hợp (40,9%) cắt đại tràng phải, 13 trường hợp (29,5%) cắt đại tràng phải mở rộng, 9 trường hợp (20,5%) cắt đại tràng trái và 4 trường hợp (9,1%) cắt đại tràng sigma. Thời gian mổ trung bình 199,9 phút.Lượng máu mất trung bình 129,8 ml. Không có trường hợp nào xảy ra tai biến trong mổ. Tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ là 9%, 1 trường hợp (3,1%) tử vong. 2 trường hợp (4,5%) phải mổ lại. Số hạch nạo được trung bình 25,9 hạch. Số hạch di căn trung bình 2,3 hạch. Chiều dài bệnh phẩm trung bình 25,3 cm. Diện cắt an toàn đạt 100%.

Kết luận: Nghiên cứu bước đầu ghi nhận phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nạo hạch D3 là phương pháp điều trị khả thi, hiệu quả cho ung thư đại tràng với tỉ lệ tai biến biến chứng thấp và đảm bảo an toàn về mặt ung thư học.

BÀN LUẬN

Nạo hạch D3 và CME

Mục đích của CME là cắt bỏ đại tràng bị ung thư cùng với hệ thống mạch và hạch bạch huyết liên quan bằng cách lấy trọn đại tràng và mạc treo của nó trong một vỏ bọc nguyên vẹn của phúc mạc tạng. Thành phần trong vỏ bọc này chứa các hạch bạch huyết có khả năng có tế bào ung thư di căn.Và bằng cách giữ nó nguyên vẹn, sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tế bào ung thư rơi vãi vào khoang phúc mạc. Lớp phúc mạc tạng còn nguyên vẹn đạt được tốt nhất thông qua phẫu tích tinh tế, tỉ mỷ vào đúng lớp giải phẫu phôi thai. Ngoài ra, để cải thiện việc lấy hạch bạch huyết, việc thắt tại gốc của mạch máu nuôi dưỡng của khối u cần được thực hiện. Trong trường hợp cần bảo tồn mạch máu thì cần phải nạo triệt để hạch quanh mạch máu đó, và việc nạo hạch này cũng cần đi đúng lớp (outermost layer) nhằm giữ nguyên vẹn hạch cũng như làm tổn thương mạch máu.

Khi so sánh CME với phẫu thuật được xem là tiêu chuẩn trước đây, đối với phẫu thuật cắt đại tràng bên bên trái, thực tế không có nhiều khác biệt giữa phẫu thuật tiêu chuẩn và CME vì hầu hết các đơn vị đại trực tràng hiện nay đều tuân theo các nguyên tắc TME nhằm mục đích duy trì cân mạc treo đại tràng/ mạc treo trực tràng còn nguyên vẹn và bao gồm cả việc thắt mạch máu trung tâm của động mạch mạc treo tràng dưới ngang với động mạch chủ, có chăng là có thể bỏ sót phần bên phải của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đảm bảo cân mạc tại vùng này. Tuy nhiên, đối với việc cắt bỏ bên phải, có thể có những khác biệt khá căn bản. Mặc dù thắtmạch máu tại gốc luôn được khuyến khích nhưng chưa bao giờ có hướng dẫn rõ ràng để làm việc này thế nào cho chính xác. Do đó, bác sĩ phẫu thuật có thể tùy ý lựa chọn vị trí thắt mạch máu và thường là nơi thuận tiện về mặt giải phẫu. Điều này dẫn tới vệc nạo hạch chỉ ở mức lấy được các hạch trung gian. Để thắt mạch máu trung tâm thực sự, cần phải bộc lộ hoàn toàn đầu tụy, mặt trước của SMV và SMA. Điều này cho phép xác định chính xác nguyên uỷ của các động mạch từ SMA và hợp lưu của các tĩnh mạch vào SMV.

Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng CME: số lượng hạch thu hoạch; chất lượng bệnh phẩm; thực trạng cuộc mổ (operating record)

Hiện nay việc đếm số hạch nạo vét được là tiêu chí đánh giá việc nạo hạch có đạt tiêu chuẩn hay chưa. Việc này không chính xác vì số lượng hạch có thể nhiều thêm khi cắt đoạn đại tràng dài, số hạch cạnh đại tràng có thể lấy nhiều làm tăng số lượng trong khi hạch trung gian và đặc biệt là hạch gốc lại bỏ sót. Để tránh điều này, việc chuẩn hoá bệnh phẩm tươi, phân tích hạch theo nhóm và lưu lại hình ảnh vùng phẫu thuật trong mổ là rất cần thiết. Chính vì vậy chúng tôi đã thiết lập các protocol chuẩn quy định các bước phẫu thuật, định nghĩa tiêu chuẩn và chụp hình lưu trữ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyen NH, Vu XV, Nguyen VQ, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140. Published 2023 May 5. doi:10.1186/s12957-023-03026-5
2. Huynh Thanh L, Nguyen Manh K, Nguyen Thi M, et al. Results of Laparoscopic Surgery and D3 Lymph Node Dissection Combined With Chemotherapy for the Radical Treatment of Advanced-Stage Right Colon Cancer: A Single-Center Observational Study in Vietnam. Cureus. 2023;15(8):e43243. Published 2023 Aug 9. doi:10.7759/cureus.43243
3. Phạm Văn Bình, Phan Hữu Huỳnh. Đánh giá tình trạng di căn hạch mạc treo trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi 3D. Tạp chí Y học Việt nam.2020.
4. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Thanh Long, Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Văn Xuyên. Kết quả nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng sigma tại Bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Y dược học quân sự. 2020
5. Phan Thành Nghĩa, Nguyễn Tuấn Anh, Lê Huy Lưu, Vũ Ngọc Sơn. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải nạo hạch D3. Tạp chí Y học Thành  phố Hồ Chí Minh. 2018.
6. Trần Văn Minh Tuấn, Trần Trí Bảo, Dương Bá Lập. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng trái.
7. Han DP, Lu AG, Feng H, Cao QF, Zong YP, Feng B et al (2014), "Long-term outcome of laparoscopic-assisted right- hemicolectomy with D3 lymphadenectomy versus open surgery for colon carcinoma". Surgery today, 44(5), 868-874.
8. Kanemitsu Y, Komori K, Kimura K, Kato T (2013), "D3 lymph node dissection in right hemicolectomy with a no-touch isolation technique in patients with colon cancer". Diseases of the Colon & Rectum, 56(7), 815-824.
9. Kang J, Lee KY (2018). Laparoscopic Surgery for Colon Cancer: Principles and Pitfalls. In Surgical Treatment of Colorectal Cancer, pp. 285-294.
10. Lee SD, Lim SB (2009), "D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer". International journal of colorectal disease, 24(3), 295-300.
11. Liang JT, Lai HS, Huang J, Sun CT (2015), "Long-term oncologic results of laparoscopic D3 lymphadenectomy with complete mesocolic excision for right-sided colon cancer with clinically positive lymph nodes". Surgical endoscopy, 29(8), 2394-2401.
12. Heald, R., E. Husband, and R. Ryall, The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Journal of British Surgery, 1982. 69(10): p. 613-616.
13. Hohenberger, W., et al., Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal disease, 2009. 11(4): p. 354-364.
14. Hashiguchi, Y., et al., Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer. International journal of clinical oncology, 2020. 25: p. 1-42.