ĐAỊ CƯƠNG
Ung thư phổi còn được gọi là ung thư phế quản - phổi nguyên phát bởi vì ung thư phổi thường phát triển từ tổ chức biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ biểu mô phế nang.
Tại các nước phương Tây, bệnh ung thư phổi là nguyên nhân chính gây tử vong (tính chung cho hai giới), nhưng xuất độ ung thư phổi ở nam giới của vài quốc gia không gia tăng, trong khi xuất độ ung thư phổi lại có chiều hướng gia tăng ở nữ giới.
Tại các nước đang phát triển, xuất độ ung thư phổi đang gia tăng nhanh chóng. Đa số ung thư phổi (80 - 90%) là do hút thuốc lá và do đó có thể dự phòng được. Đặc điểm diễn biến về mặt sinh học của ung thư phổi là lan rộng và di căn. Do vậy, 90% bệnh nhân mắc bệnh ung thư phổi sẽ tử vong trong vòng 1 - 2 năm.
Ung thư phổi là một bệnh khá phổ biến ở nước ta. Theo Đỗ Bá Hiển (1979), ung thư phổi chiếm tỉ lệ 5,9 % (406/ 6873) các loại ung thư ở nam giới. Ung thư phổi đứng hàng thứ 5 sau ung thư vòm họng (14%), ung thư dạ dày (12,8 %), ung thư dương vật (10%), ung thư gan (9,3%).
Gần đây, qua một cuộc điều tra 2 năm (1982 - 1983) tại 18 bệnh viện ở Hà Nội, Nguyễn Công Thụy và cộng sự (1987) đã thu thập được 2253 bệnh nhân bị ung thư, trong đó đứng hàng đầu là ung thư dạ dày (15,5%), sau đó là ung thư phổi (14%).
Những thống kê gần đây của 4 bệnh viện khu vực Hà Nội(bệnh Viên Lao và bệnh Phổi, Bệnh viện quân y 108, Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt - Đức đã phẫu thuật 769 ca ung thư phổi. Ung thư phổi hay gặp ở nam hơn nữ, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi.
DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
DỊCH TỄ HỌC
Ung thư phổi chiếm ưu thế ở nam giới trong lứa tuổi từ 50 - 75 . Đa số ung thư phổi xuất hiện ở những người đã hoặc đang hút thuốc lá (80%) cộng thêm 5% do hậu quả của sự tiếp xúc thụ động với khói thuốc lá. Liều lượng sinh ung thư tuỳ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của sự tiếp xúc với khói thuốc lá, vào số năm mà người đó đã hút thuốc, số điếu thuốc hút trong ngày và phần nhựa có trong điếu thuốc. 10- 13% số người nghiện thuốc lá có nguy cơ ung thư phổi với một thời kì tiềm ẩn từ 30-40 năm (tính từ lúc mới bắt đầu hút thuốc cho đến khi xuất hiện ung thư phổi). Sau khi ngừng hút thuốc lá từ 10-15 năm, nguy cơ mắc ung thư phổi sẽ hạ thấp bằng với các nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc. Những người bị bệnh phổi tắc nghẽn nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc ung thư phổi cao. Nguy cơ bị ung thư cũng tăng lên ở những người thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá do những người nghiện thở ra. Đó là một hình thức nghiện thuốc lá thụ động.
NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Hiện nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân chính xác gây ra ung thư phổi. Tuy vậy, có nhiều công trình nghiên cứu đã xác định những yếu tố thuận lợi gắn liền với quá trình phát sinh bệnh là:
Nghiện hút thuốc lào và thuốc lá:
Trong khói thuốc lá có các chất hydrocacbua thơm nhiều vòng, trong số đó độc nhất là chất 3-4 benzopyrene với hàm lượng 0,5 microgam trong 1 điếu thuốc lá. (P. Fréour, 1979). Chất này chắc chắn có đóng vai trò trong sự phát sinh ung thư phổi. Ngoài ra, trong khói thuốc lá còn có chứa các chất sinh ung thư khác như nitrosamine, benzanthracene. Các chất này cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra ung thư phổi ở những người hút thuốc lá.
Ở nông thôn nước ta, nam giới có thói quen hút thuốc lào (nicotina rusticum) và mắc nghiện từ khi còn ít tuổi. Có trường hợp 10 tuổi đã bắt đầu hút, thời gian nghiện hút thuốc liên tục, kéo dài hàng chục năm, thậm chí có trên 50 năm.
Trong khoá họp vào tháng 11-1982 tại Genéve, các chuyên viên về ung thư phổi đã nhất trí kết luận rằng: 80 - 90 % căn nguyên ung thư phổi bắt nguồn từ nghiện hút thuốc (Bulletin de L’ OMS, 61, 1983). Thống kê trên 389 bệnh nhân ung thư phổi đã được phẫu thuật, Giáo sư Hoàng Đình Cầu và cộng sự nhận thấy : 70% số bệnh nhân có hút thuốc lào, 52% có hút thuốc lá, 10,49% có hút cả thốc lào và thuốc lá.
Nghề nghiệp:
Những người làm việc tiếp xúc thường xuyên với các chất phóng xạ, nicken, cromat, amian và các chất sinh ra do chưng cất hắc ín thường dễ bị ung thư. Cho đến nay, không ai còn nghi ngờ phóng xạ đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của ung thư. Doll (1958) thấy rằng: công nhân làm việc trong công nghiệp nicken có tỉ lệ chết do ung thư phế quản là 26 %, nhiều hơn 9 lần so với các công nhân làm việc trong các khu vực khác.
Các chất sinh ung thư khác cũng giữ vai trò quan trọng trong sự xuất hiện bệnh ung thư phổi ở 15-20% các trường hợp không hút thuốc . -Chất asbestos sử dụng trong một vài loại nghề nghiệp ( ví dụ như nghề mài bố của phanh xe ) là chất có thể tác động làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi, đặc biệt đối với những người nghiện thuốc. Người nghiện thuốc trong trường hợp này có nguy cơ mắc ung thư phổi tăng gấp 50 lần do tiếp xúc với cả asbesos lẫn khói thuốc lá.
Việc tiếp xúc với chất radon, với không khí bị ô nhiễm từ kĩ nghệ kim loại nặng và môi trường ô nhiễm khói thuốc có liên quan đến sự xuất hiện ung thư phổi.
Liệu pháp xạ trị trong việc điều trị các bệnh ác tính khác (như bệnh Hodgkin hoặc ung thư vú) có nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ung thư phổi, đặc biệt ở những người nghiện thuốc lá.
Yếu tố liên quan đến di truyền:
Hệ thống men chuyển hoá sinh ung thư như arylhydrocardon hydroxylare, 4-dedrisoquine hydroxylase, và glutathiones-transferase(được xác định là có tính di truyền), có thể có liên quan đến tính nhạy cảm với ung thư phổi trong các gia đình và các cá thể khác nhau.
Môi trường:
Nhiều thống kế cho thấy, ung thư phổi có tỉ lệ cao ở các thành phố công nghiệp so với nông thôn, nhất là ở thành phố công nghiệp hoá chất.
Trong khí quyển của các thành phố công nghiệp có nhiều chất sinh ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy benzopyren là chất có tác dụng gây ung thư lớn nhất.
Các chất trên kích thích và gây ra những phản ứng của niêm mạc đường hô hấp. Thoạt tiên, quá trình tiết chất nhày bị chậm lại, sau đó lớp biểu mô bị bong ra và lại được tái sinh. Những chu kỳ liên tiếp như vậy kích thích sự tăng sản của các tế bào đáy và dị sản của của các tế bào biểu mô, dẫn đến sự hình thành và phát triển của các tế bào ung thư.
Các yếu tố khác:
Nhiều người cho rằng ung thư phổi có liên quan đến virút.
Ngoài ra ung thư phổi còn có liên quan đến quá trình tổn thương xơ, sẹo của phổi và phế quản.
GIẢI PHẪU BỆNH
Vị trí:
Ung thư ở phổi hay gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái; hay gặp ở thuỳ trên hơn so với thuỳ dưới và rất ít gặp ở thuỳ giữa. Ung thư ở thuỳ giữa tuy ít gặp hơn cả, nhưng rất ác tính, khối u nhanh chóng thâm nhiễm lên thuỳ trên hoặc xuống thuỳ dưới. Theo tài liệu của GS Hoàng Đình Cầu và cộng sự, số liệu thống kê cũng tương tự như vậy.
Theo vị trí của khối u, có thể phân loại: ung thư phế quản trung tâm và ung thư phế quản ngoại vi.
Đại thể:
Ung thư phổi là một khối rắn, khi phát hiện được thường đã có đường kính từ 2 - 10 cm, hoặc có khi còn lớn hơn. Mặt ngoài khối u gồ ghề, nhiều múi, răn rúm. Mặt cắt khối u thường là đồng nhất, hay có mầu trắng như tổ chức não.
Ở những trường hợp khối u phát triển vào lòng phế quản, sẽ gây nên hẹp lòng phế quản, dẫn đến xẹp phân thuỳ, xẹp thuỳ phổi hoặc xẹp cả lá phổi. Ở những trường hợp như vậy, có thể có những biến chứng tại đoạn ngoại vi của phế quản: giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.
Vi thể:
Ung thư phổi chủ yếu xuất hiện từ lớp tế bào biểu mô. Lớp này gồm các tế bào trụ đơn, có lông, tiết ra chất nhày. Lớp tế bào này có thể biến đổi theo hướng loạn sản dưới dạng biểu bì (metaplasi epidermoide). Hiện tượng loạn sản này có thể phát triển hạn chế ở một phần hay phát triển rất rộng; có thể tạm thời, hay vĩnh viễn, có thể biệt hoá hay không biệt hoá.
Ung thư gọi là biệt hoá khi các tế bào của u giống như tế bào biểu mô của phế quản, ví dụ: u dạng tuyến (còn gọi là adenocarcinoma) và u dạng biểu bì.
Ung thư gọi là không biệt hoá khi các tế bào của u không giống bất kỳ một loại tế bào bình thường nào.
Kreyberg (1966 ) đã phân loại ung thư phổi như sau:
Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
Ung thư tuyến phế quản.
Ung thư biểu mô tế bào lớn.
Ung thư không biệt hoá (giảm biệt hoá) tế bào nhỏ.
Ngoài ra có loại ung thư hỗn hợp gồm ung thư biểu bì và ung thư tuyến.
Có tác giả còn chia ung thư phổi ra 4 loại:
Ung thư dạng biểu bì.
Ung thư dạng tuyến.
Ung thư không biệt hoá tế bào nhỏ.
Ung thư không biệt hoá tế bào to.
Phân chia nói trên đã được Maccheani nêu lên từ 30 năm nay.
Ung thư biểu mô dạng biểu bì:
Ung thư biểu mô dạng biểu bì là loại điển hình trong ung thư phổi và cũng là loại hay gặp nhất (60 - 70 %).
Về cấu trúc tế bào của loại ung thư này giống như cuả biểu bì hay giống như biểu mô của biểu bì. Đó là những tế bào lát có nhiều nhân, nguyên sinh chất chiết quang, bắt màu toan, không có không bào. Các tế bào này có thể là những tế bào trung gian giữa các tế bào đáy (tế bào non nhân to, ít nguyên sinh chất) và các tế bào già đã ít nhiều bị sừng hoá. Trong ung thư dạng biểu bì, các tế bào thường xếp thành múi hoặc thành bè dày, không đều, nằm trên một tổ chức đệm có nhiều dây xơ, trong tổ chức này có thể có phù hoặc tế bào viêm hoặc hoại tử.
Loại ung thư này phát triển chậm, gây di căn muộn, hay ở phế quản lớn và làm chít hẹp lòng phế quản.
Ung thư tuyến : ung thư tuyến chiếm tỉ lệ khoảng 25 %. Loại ung thư này bắt nguồn từ những tế bào tuyến ở tuyến nhầy trong thành phế quản. Khối ung thư có cấu trúc tuyến, khu trú chủ yếu ở ngoại vi phổi tại các phế quản nhỏ. Tiến triển lâm sàng thường lặng lẽ và hay có di căn sớm.
Ung thư biểu mô tế bào lớn: chiếm khoảng 10%.
Ung thư tế bào không biệt hoá hoặc ung thư tế bào nhỏ:
Ung thư tế bào không biệt hoá chiếm khoảng 20%. Loại này thường phát triển ở phế quản- phổi (không ở ngoại vi phổi). Đây là loại ung thư phát triển triển nhanh, lan rất xa đến nhiều chỗ trước khi có triệu chứng lâm sàng.
Ung thư tế bào không biệt hoá lan theo xung quanh phế quản để vào trung thất, vào các hạch, xâm lấn vào tĩnh mạch và động mạch phổi. Tiên lượng xấu, nhiều trường hợp phát hiện được thì không còn mổ được nữa, tử vong nhanh. Đây là loại ung thư ác tính nhất
Theo nghiên cứu và phân loại của Tổ chức hiệp hội Quốc tế chống ung thư:
Do đa số ung thư phổi xuất phát từ lớp biểu mô phế quản, nên ung thư phổi còn được gọi chính xác hơn là carcinoma phế quản. Do khả năng biệt hóa đa năng của lớp tế bào biểu mô phế quản, ung thư bắt nguồn từ phế quản thường là thể hỗn hợp của bốn loại tế bào chính (Bảng 1).
Thông thường một loại tế bào bệnh lý sẽ nổi bật, tuy nhiên các loại tế bào khác cũng có thể tìm thấy rải rác ở các phần khác nhau ở cùng một khối u hoặc ở các tổn thương di căn của cùng một bệnh nhân.
Phương thức lan tràn của ung thư:
Nhiều loại ung thư ở sâu rất khó phát hiện, hoặc khi phát hiện được thì đã ở giai đoạn muộn. Có loại ung thư không thể phát hiện được bằng các phương pháp thăm khám thông thường.
U có thể di căn ra xung quanh hoặc có thể di căn xa. Có thể di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết.
PHÂN LOẠI
Căn cứ vào kích thước, sự lan rộng của khối u, kết hợp với sự có hay không có di căn vào các hạch bạch huyết ngoại vi, loại tế bào học mà có rất nhiều bảng phân loại khác nhau.
Ở Liên Xô cũ( 1956) đã đưa ra bảng phân loại ung thư phổi gồm 4 nhóm:
I: U không lớn, chưa có di căn.
II: Kích thước u không lớn hoặc tương đối lớn kết hợp với có di căn vào 1 hạch bạch huyết của phế quản - phổi.
III: Khối u đã di căn khỏi giới hạn của phổi hoặc khối u có kèm theo di căn nhiều vào các hạch bạch huyết ngoại vi.
IV: Khối u lan rộng vào các cơ quan lân cận và xâm nhiễm rộng tại chỗ, hoặc đã có di căn đi xa.
Phân loại theo hệ thống TNM của Uỷ ban Quốc Tế đề nghị năm 1965 :
T : khối u ; N: hạch bạch huyết; M: di căn.
T0: Khối u nguyên phát chưa được xác định.
T1: Khối u giới hạn ở phế quản phân thuỳ hoặc ở phân thùy.
T2: Khối u được giới hạn ở phế quản thuỳ hoặc một thuỳ.
T3: Phế quản gốc hoặc trên một thuỳ cũng bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư.
T4: U đã phát triển ra ngoài giới hạn của phế quản.
N0: Không có di căn vào chuỗi hạch bạch huyết tại chỗ(chuỗi hạch ở trong lồng ngực).
N1: Di căn vào hạch bạch huyết ở rốn phổi.
N2: Di căn vào hạch bạch huyết ở trung thất và phổi.
M0: Chưa có di căn.
M: Có di căn xa.
Tuy vậy bảng phân loại này cũng chưa được áp dụng rộng rãi.
Bảng phân loại của B. V. Petrovki (1981):
Bảng phân loại này phản ảnh về vị trí, hình dạng, đặc điểm phát triển cuả khối u, cấu trúc giải phẫu bệnh lý, giai đoạn và biến chứng của nó.
Theo giải phẫu:
Ung thư phổi trung tâm (ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phế quản phân thuỳ):
Với sự phát triển ung thư chủ yếu ở bên trong phế quản.
Với sự phát triển ung thư chủ yếu ở xung quanh phế quản (dạng hạch, dạng phân nhánh).
Ung thư phổi ngoại vi:
Ung thư dạng hạch
Ung thư dạng hốc (hang).
Theo tổ chức học:
Ung thư biệt hoá:
Ung thư biểu mô gai (có sừng hoá, không sừng hoá).
Ung thư tuyến (adenocarcinoma).
Ung thư tế bào lớn.
Carcino - sarcoma.
Ung thư không biệt hoá:
Ung thư tế bào nhỏ.
Ung thư tế bào đa dạng.
Theo giai đoạn phát triển của ung thư:
I, II, III, IV.
Theo biến chứng:
Xẹp phổi, viêm màng phổi xuất tiết, chảy máu
Phân loại theo mô học và tần số gặp các loại (Hoàng Đình Cầu và công sự với 389 ca ung thư phổi đã mổ):
Biểu mô dạng biểu bì (biệt hoá cao và ít biệt hoá) gặp 64,52%.
Giảm biệt hoá tế bào nhỏ (hạt lúa mạch, tế bào đa diện, các loại khác) gặp 6,94 %.
Ung thư tuyến (bao gồm cả loại phế quản nhỏ - phế nang) gặp 14,40%.
Ung thư biểu mô tế bào to gặp 6,94%.
Ung thư hỗn hợp (dạng biểu bì và dạng tuyến) gặp 3,60%.
Không phân loại: 3,60%.
Phân loại quốc tế mới theo TNM và theo giai đoạn :
Ghi chú :
Bướu hiếm gặp, gieo rắc trên bề mặt, có bất kỳ kích thước, đã xâm lấn vào thành phế quản, còn khu trú nhưng có thể lan đến gần cuống phổi chính cũng được xếp loại Ti
Hầu hết tràn dịch màng phôi kết hợp với ung thư phổi là do bướu ung thư gây nên. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi nhiều lần nhưng vẫn âm tính, nước dịch không có máu và không phẢi là dịch tiết. Khi có những yếu tố và việc đánh giá lâm sàng chỉ ra rằng tràn dịch không có liên quan đến bướu thì tràn dịch được loại khỏi những yếu tố đề xếp hạng và bệnh nhân phải được xếp loại T1, T21, hoặc T3.
Ghi chú :
Bướu hiếm gặp, gieo rắc trên bề mặt, có bất kỳ kích thước, đã xâm lấn vào thành phế quản, còn khu trú nhưng có thể lan đến gần cuống phổi chính cũng được xếp loại.
Hầu hết tràn dịch màng phổi kết hợp với ung thư phồi là do bướu ung thư gây nên. Tuy nhiên ở một số ít bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi nhiều lần nhưng vẫn âm tính, nước dịch không có máu và không phải là dịch tiết. Khi có những yếu tố và việc đánh giá lâm sàng chỉ ra rằng tràn dịch không có liên quan đến u thì tràn dịch được loại khỏi những yếu tố để xếp hạng và bệnh nhân phải được xếp loại Tl, T2, hoặc T3.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
