Ung thư phổi (P2)

LÂM SÀNG

Đặc điểm chung:

Triệu chứng lâm sàng khởi đầu của ung thư phổi rất nghèo nàn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp nếu cho chụp X quang phổi ngay lúc đến khám đã có thể thấy bóng mờ ở phổi.

Bệnh nhân ho khan dai dẳng nhiều tuần. Người nghiện hút thuốc thì cho rằng mình bị viêm phế quản do hút loại thuốc không quen.

Bệnh nhân có thể có hâm hấp sốt về chiều, mệt mỏi, sút cân và bệnh nhân chỉ chịu đi khám khi đau ngực nhiều hoặc ho ra máu. Tiếc thay, lúc này đã muộn vì u đã xâm nhiễm vào phế quản phân thuỳ hoặc phế quản thuỳ.

Với 389 trường hợp đã phẫu thuật ung thư phổi, Hoàng Đình Cầu và cộng sự đã tổng kết về tỉ lệ các dấu hiệu ban đầu của ung thư phổi (bảng 4).

Qua bảng trên cho thấy: các dấu hiệu đau ngực,, sốt, ho ra máu, ho dai dẳng chiếm tỉ lệ tương đối cao. Nhưng các triệu chứng này cũng có thể gặp trong viêm nhiễm phế quản phổi.

Trong quá trình tiến triển của bệnh, sẽ xuất hiện thêm nhiều triệu chứng khác (ngón tay dùi trống 20,82%, hội chứng Pierre Marie 16,45%; hội chứng Pancoast - Tobias 3,85%) và tần xuất của mỗi triệu chứng cũng thay đổi.

Qua thực tế lâm sàng, thấy có hai điểm cần chú ý:

Trong ung thư phổi, phần lớn là bệnh nhân ho ra máu lẫn đờm một vài lần hoặc nhiều lần. Cũng có khi ho ra máu đỏ tươi nhưng số lượng không nhiều, một vài chục ml là cùng. Trừ một số trường hợp u bị hoại tử làm cho bệnh nhân ho ra hàng trăm mililit máu tươi.

Dấu hiệu đau khớp khá phổ biến và gặp khoảng 1/4 cá trường hợp (khi đã phải vào viện thì tần số đau không tới 27 %). Nhiều bệnh nhân đã vào viện khám với triệu chứng đau khớp và nằm điều trị bệnh khớp từ 2 đến 3 tháng bằng uống corticoid hoặc chữa bằng thuốc nam.

Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi :

Ung thư trong nhu mô phổi không gây đau đớn, nên khi phát hiện thấy các triệu chứng lâm sàng thì thường đã ở giai đoạn muộn.

Các triệu chứng xuất hiện vào lúc chẩn đoán ung thư phổi tùy thuộc vào vị trí và kích thước của khối u nguyên phát, của bất kỳ ổ di căn nào và mức độ xâm nhập các cơ quan "sinh tử" và sự xuất hiện ngẫu nhiên của hội chứng cận ung thư.

Với khối u ở trung tâm và khu trú trong phế quản: các triệu chứng thường gặp là ho (khoảng 70% các trường hợp), khó thở, ho ra máu, viêm phổi tái diễn, đau ngực mơ hồ.

Với các khối u ở ngoại vi: đau như dao đâm (do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực) và khó thở do tràn dịch màng phổi thường là những triệu chứng đầu tiên.

Nếu có khàn tiếng, có thể do liệt dây thanh âm khi bướu xâm nhập dây thần kinh quặt ngược ở trung thất.

Khi u ở rãnh trên, tại đỉnh phổi: hiện tượng xâm lấn lồng ngực và đám rối thần kinh cánh tay gây đau cánh tay và đau vai kèm dị cảm vùng da chi phối bởi các đốt sống cổ và ngực. Nhóm triệu chứng này được gọi là hội chứng Pancoast.

Khi ung thư ở đỉnh phổi xâm lấn vào hạch sao thần kinh giao cảm sẽ có hội chứng Horner xuất hiện với các triệu chứng sụp mi cùng bên tổn thương (sa mí mắt) co đồng tử, lõm mắt (mắt thụt vào trong hốc mắt), và không bài tiết mồ hôi ở phía mắt cùng bên tổn thương.

Do ung thư phổi thường đã cho di căn xa vào thời điểm chẩn đoán nên các triệu chứng gây bởi di căn xa thường là các triệu chứng đầu tiên của ung thư. Các triệu chứng thần kinh do di căn não, đau xương do di căn xương và đau vùng bụng trên do di căn gan thường xuất hiện.

Xâm lấn ung thư vào trung thất kèm theo chèn ép tĩnh mạch chủ trên và xâm lấn vào màng tim có thể gây phù mặt, dãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực (hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên) và suy giảm chức năng tim kèm theo chèn ép tim.

Bệnh lý xương khớp phì đại do phổi: có lẽ do thiếu oxy mãn tính, biểu hiện bởi hiện tượng ngón tay dùi trống. Ngón tay dùi trống gồm sự gia tăng kích thước cả bề ngang các móng của ngón tay lẫn bề mặt lồi của ngón tay khi nhìn nghiêng.

Các hội chứng khác gồm có: rối loạn đông máu, các biểu hiện ở da ,thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ. Bệnh nhân có triệu chứng khởi phát diễn tiến chậm thường là loại carcinôm không phải tế bào nhỏ ; còn khi triệu chứng diễn tiến nhanh thì là loại carcinôm tế bào nhỏ.

Cần khám thực thể đầy đủ các bệnh nhân đã biết rõ hoặc nghi ngờ ung thư phổi vì những biểu hiện đa dạng của diễn tiến tại chỗ, tại vùng và di căn xa kể trên.

Các hội chứng đặc biệt trong ung thư phế quản:

Hội chứng Pancoast – Tobias:

Năm 1924, Pancoast (Mỹ) mô tả một hội chứng do khối u ở đỉnh phổi gây nên. Năm 1931, Tobias (Achentina) công bố một hội chứng đau ở vùng đỉnh ngực - đốt sống do u ở đỉnh phổi gây nên. Từ đó, hình thành hội chứng Pancoast - Tobias với những triệu chứng sau đây:

Hội chứng Claude Bernard - Horner với các dấu hiệu:

Đau nửa đầu.

Rối loạn vận mạch của da ở nửa mặt bên đau: da nề, đỏ, tiết nhiều mồ hôi.

Sa mi mắt, co đồng tử.

Triệu chứng về thần kinh:

Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay.

Đau các khớp cột sống từ C₈- D_I.

Đôi khi có liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay.

Dấu hiệu X quang:

Ở đỉnh phổi có bóng mờ rộng tròn, bờ tương đối rõ, mật độ đồng đều. Khi khối u xâm lấn vào thành ngực sau thì cung sau của sườn 1 và 2 có thể bị phá huỷ, có khi cả xương đòn cũng bị phá huỷ.

Các hội chứng cận ung thư:

Trong ung thư phế quản có sự biệt hoá tế bào cả về hình thái lẫn sinh lý. Một số khối u có thể tiết ra những chất giống hócmôn. Đây là đặc điểm hay gặp trong ung thư phổi và được gọi là hội chứng nội tiết lạc chỗ.

Tuy nhiên hội chứng cận ung thư trong ung thư phế quản có những đặc điểm sau đây:

Không thực sự đặc hiệu của ung thư phổi. Thí dụ: ngón tay dùi trống có thể gặp trong các bệnh nhân nhiễm khuẩn mãn tính ở phổi (giãn phế quản) hoặc bệnh tim xanh tím; hội chứng Pierre Marie cũng có thể gặp trong u trung thất, ung thư di căn ở phổi...

Có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phổi. Nhưng dấu hiệu này khỏi rất nhanh sau khi mổ cắt bỏ khối u ở phổi( nhiều bệnh nhân khỏi ngay trong ngày thứ hai sau phẫu thuật).

Có khi xuất hiện sớm vài ba tháng trước khi ung thư phế quản được phát hiện.

Hội chứng cận ung thư ở phổi rất đa dạng. Trên thực tế hay gặp những hội chứng sau đây:

Hội chứng Pierre - Marie:

Do tăng nồng độ hócmôn sinh trưởng (GH) làm tăng sinh xương, chủ yếu là các xương dài. Hậu quả là các khớp xưng và đau, ngón tay và ngón chân biến dạng.

Hội chứng Pierre- Marie điển hình gồm có 5 triệu chứng sau đây:

Đầu ngón tay và ngón chân hình dùi trống... phần mềm của đầu ngón tay và ngón chân, mà chủ yếu là ngón tay to, dày lên rõ rệt và hơi tím. Móng tay cong và khum như mặt kính đồng hồ.

Các đầu chi dưới và chi trên to lên, rõ nhất là cổ tay và cổ chân. Do đó, cẳng chân gần giống như chân voi nhưng xương sọ và xương mặt bình thường.

Các màng xương ở xương đùi tăng sinh, hình thành một lớp không đều. Triệu chứng này kèm theo hiện tượng giảm canxi vừa phải ở thân xương. Những dấu hiệu trên đây xuất hiện rõ nhất ở thân xương dài và đặc biệt ở bờ trong của xương. Tuy nhiên cũng có thể thấy ở xương bàn tay, bàn chân và ngón tay.

Đau các khớp lớn ở chi, như khớp cổ tay, cổ chân, khớp khuỷu, khớp gối, có kèm theo xưng khớp từng đợt. Bệnh nhân đau một khớp, hoặc đau lần lượt nhiều khớp. Thuốc chống thấp khớp không có tác dụng. Ở nhiều trường hợp, triệu chứng này nổi bật lên trên toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng.

Có dấu hiệu rối loạn về thần kinh giao cảm như da nóng, tiết nhiều mồ hôi.

Trên thực tế lâm sàng, tỷ lệ hội chứng Pierre- Marie đầy đủ và điển hình rất thấp, khoảng 1 - 2%.

Hội chứng cường chức năng vỏ thượng thận:

Bệnh nhân có triệu chứng như trong bệnh Cushing nhưng không điển hình. Bệnh nhân thấy mệt, phù nề toàn thân, mỏi và yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, có thể có sạm da, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH (melanocyte stimulating hormon); có trường hợp có huyết áp cao.

Hội chứng tăng tiết ADH (anti diuretic hormon):

Còn gọi là hội chứng Schwartz - Bartter. ADH tăng tái hấp thu nước tiểu, do đó giữ nước lại trong cơ thể, làm loãng độ natri và Cl ở huyết tương.

Hội chứng canxi máu:

Do khối u tiết hocmôn cận giáp hoặc do tiêu xương và di căn, nên tỷ lệ canxi ở máu cao.

Về lâm sàng bệnh nhân khát, đái nhiều, uống nhiều, cơ giảm trương lực và yếu, rung cơ, chán ăn, buồn nôn.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm X quang:

Chụp X quang lồng ngực: là xét nghiệm thường được sử dụng để chẩn đoán ung thư phổi. Trên phim chụp X quang phổi thường có thể phát hiện được các đám mờ bất thường ở phổi.

Phuơng pháp chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong chẩn đoán các đám mờ của phổi.

Nếu sau 4 tuần lễ điều trị tích cực bằng kháng sinh, một bóng mờ đậm ở phổi vẫn giữ nguyên kích thước hoặc thu nhỏ rất ít thì phải nghi ngờ ung thư phổi, nhất là sau nhiều lần soi đờm trực tiếp tìm không thấy trực khuẩn lao. Tất nhiên trong khi phân tích đặc điểm X quang của bóng mờ, cần phải đối chiếu với những triệu chứng lâm sàng (ho, đờm có máu, đau khớp v. v...). Có khi phải kiểm tra X quang nhiều lần để theo dõi sự phát triển của bóng mờ.

Hình ảnh X quang của ung thư phổi tuy đa dạng, nhưng vẫn có những nét đặc thù:

Một bóng mờ đậm, có kích thước lớn đồng đều, sáng ở giữa và đường viền của bóng sáng nham nhở, thường là hình của một khối u phổi bị hoại tử rỗng ở giữa.

Một bóng mờ có những bờ cong rõ tạo thành nhiều vòng cung, thường có tính chất ác tính vì nó là hình ảnh của những khối u đặc có nhiều múi.

Hình ảnh đặc trưng của ung thư phổi vẫn là bóng mờ có bờ nham nhở nhiều tia. Tuy nhiên, trên cùng một khối u ta có thể thấy bờ nhiều vòng cung nối với bờ nham nhở nhiều tia.

Đôi khi khối u có thể làm tắc hoặc đã ép một nhánh phế quản phân thuỳ, làm cho phần ngoại biên của phế quản bị bội nhiễm và tạo nên “một ổ áp xe phổi”.. Khi đó, ung thư phổi bị dấu hiệu lâm sàng của áp xe phổi che lấp . Bệnh nhân sốt cao, ho khạc ra nhiều đờm lẫn mủ. Trên phim chụp X quang phổi có một hình mức nước trong một bóng hang tròn.

Cần đo đường kính (lớn nhất) của bóng mờ trên phim chụp thẳng và nghiêng. Cần so sánh giữa các lần chụp phim, để thấy tốc độ phát triển của khối u. Theo Hoàng Đình Cầu và Nguyễn Việt Cồ, đo đường kính khối u trên phim chụp X quang phổi cho 377 bệnh nhân, nhận thấy: trước khi mổ 78,5% các trường hợp khối u đã có đường kính lớn trên 5 cm. Ý nghĩa của nó là ở chỗ, cắt bỏ khối u triệt để rất khó thực hiện trong những trường hợp này và hạn chế thời gian sống thêm sau mổ.

Trên thực tế, khối u nắn thấy được tronglúc mổ có kích thước lớn hơn trên phim.

Trên X quang cũng cần phân biệt u trung tâm với u ngoại biên. U trung tâm là u đã xâm nhập vào phế quản thuỳ hoặc phế quản gốc và bóng mờ của nó nối liền với trung thất trên, rốn phổi hoặc bóng tim. Muốn cắt bỏ những u loại này, nhiều khi phải cắt phổi hoặc cắt hai thuỳ.

U trung tâm có thể gây xẹp một thuỳ phổi hoặc cả lá phổi.

U ngoại biên có các kích thước nhỏ hơn (thường dưới 5 cm) và nằm gần thành ngực.

Tuy nhiên, có thể gặp những u to, đường kính gần 10 cm nằm chính giữa nhu mô phổi, chiếm gọn gần hết một thuỳ. Loại này không thể coi là u ngoại biên mặc dù ta có thể bỏ nó bằng cắt thuỳ phổi.

Nếu trường hợp ung thư phổi di căn vào hạch trung thất thì trên X quang thấy rốn phổi rộng ra, bờ ngoài của rốn phổi có thể có nhiều hình vòng cung. Nếu ung thư di căn vào hạch ngã ba khí- phế quản thì góc khí -phế quản rộng ra.

Nếu ung thư ở ngoại vi di căn sang màng phổi, xương sườn sẽ làm phá huỷ xương sườn và làm gẫy xương sườn.

Trong ung thư phổi, cần chụp phế quản có cản quang để góp phần vào chẩn đoán. Trong ung thư trung tâm, chụp phế quản có cản quang sẽ có hình ảnh đặc biệt: phế quản hẹp, thành phế quản nham nhở, phế quản bị cắt cụt.

Chụp cắt lớp điện toán (CT):

Chụp cắt lớp lồng ngực là phương pháp thường sử dụng để chẩn đoán ung thư phổi. Phương pháp này đặc biệt có giá trị trong việc xếp giai đoạn đối với các hạch của trung thất và của rốn phổi.

Để xác định rõ hơn những biến đổi bất thường của các hạch limphô trung thất, có thể bơm chất cản quang vào tĩnh mạch. Các hạch có kích thước lớn hơn 1cm rất có thể là các hạch đã có di căn ung thư.

Soi phế quản:

Là một phương pháp xét nghiệm thường dùng nhất để xếp hạng giai đoạn những trường hợp nghi ngờ ung thư phổi, đặc biệt đối với các tổn thương ở vùng trung tâm của phổi. Có thể tiến hành sinh thiết tổn thương trong quá trình soi phế quản.

Soi phế quản có thể thấy một khối u sùi hoặc một nụ trên niêm mạc phế quản. U có màu trắng hoặc mầu hồng, bờ không đều. Niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm, dày. U có thể loét và dễ chảy máu.

Từ khi có ống soi phế quản bằng sợi thuỷ tinh mềm, có thể nhìn được những ung thư ở phế quản cấp 5 hoặc cấp 6. Tuy vậy, với ung thư phế quản ngoại vi thì soi không phát hiện được khi soi phế quản.

Có trường hợp khi soi thấy hình ảnh chèn ép từ ngoài phế quản, làm hẹp lòng phế quản. Qua soi phế quản, có thể làm sinh thiết chải phế quản, hay sinh thiết hút phế quản để tìm tế bào ung thư. Cũng có thể tìm tế bào ung thư qua lấy trực tiếp dịch tiết ở phế quản.

Thử nghiệm tế bào học chất đờm:

Có thể cho chẩn đoán xác định ung thư phế quản trong hơn 50% các trường hợp. Một thử nghiệm tế bào học dương tính sẽ hướng tới chẩn đoán ung thư nhất là khi có tổn thương đáng ngờ ở vùng trung tâm lồng ngực.

Tìm tế bào ung thư trong đờm là một biện pháp chẩn đoán mới. Theo công trình của Boutin, phương pháp lấy đờm như sau:

Buổi sáng sau khi đánh răng và súc miệng, khạc mạnh để tống đờm từ sâu trong phổi ra và nhổ vào lọ, để tìm tế bào ung thư trong đờm. Làm như vậy trong 3 ngày liền. Tác giả đã chẩn đoán được 80 - 90 % các trường hợp ung thư phổi theo phương pháp này, chỉ trong lần đầu tiên tác giả đã chẩn đoán được ở 60 % số các trường hợp ung thư phổi.

Có thể áp dụng phương pháp này để phát hiện sớm và hàng loạt bệnh nhân ung thư phổi. Vấn đề quan trọng ở xét nghiệm này là kỹ năng nhận biết các tế bào ung thư trên tiêu bản, nên kết quả chẩn đoán phải đi đôi với kỹ thuật tốt.

Soi trung thất:

Phương pháp soi trung thất cho phép có thể đánh giá và sinh thiết các hạch của trung thất. Các hạch này thường bị tổ chức ung thư xâm nhập hoặc di căn tới. Nếu hạch trung thất đã bị tổ chức ung thư xâm nhập thì tiên lượng của bệnh nhân rất xấu.

Soi trung thất là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi. Do phương pháp này ít gây tai biến nên ngày càng được áp dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng.

Nếu hạch trung thất đối bên đã bị xâm lấn, có các nốt ung thư ngoài hạch hoặc ung thư lan rộng thì không còn chỉ định phẫu thuật cắt bỏ.

Nếu hạch trung thất trên đã bị tổ chức ung thư bị xâm lấn thì không thể thực hiện được phẫu thuật tận gốc.

TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ không mổ được thì sống còn 6 tháng. Bệnh nhân bị ung thư phổi tế bào nhỏ còn khu trú thì sống còn 10 - 15 tháng, bị ung thư phổi không tế bào nhỏ lan tràn thì sống còn 7 - 11 tháng. Dưới 5% bệnh nhân bị ung thư phổi tế bào nhỏ có sống còn lâu dài. Các yếu tố làm ảnh hưởng tiên lượng là : tổng trạng kém, tuổi già, vẫn tiếp tục hút thuốc, di căn não và gan.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị ung thư phổi bằng tia xạ (radio therapie):

Là một phương pháp điều trị được áp dụng khá rộng rãi. Tia xạ có thể gây tổn thương da, có ảnh hưởng mạnh tới các khối u nằm ở sâu. Dưới tác dụng của tia xạ, các tế bào ung thư bị huỷ diệt và hoại tử, còn khối u thường nhỏ đi và có một số trường hợp mất hẳn. Tia xạ thường gây ảnh hưởng dương tính cả trên phản ứng viêm ở xung quanh u. Người ta thường sử dụng tia gama, tiến hành tia xạ cả vùng khối u và vùng có di căn của nó. Liều tia xạ là 200 - 250rad/ ngày, tổng liều 6000 đến 8000 rad.

Điều trị ung thư phổi bằng hoá chất:

Hầu như ít có hiệu quả, chỉ có một số ít bệnh nhân thấy liệu pháp điều trị hoá chất có kết quả tạm thời: người bệnh cảm thấy khoẻ lên, ho và đau giảm , kích thước khối u nhỏ lại đôi chút.

Chỉ định dùng hoá chất khi: bệnh nhân không có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ.

Điều trị tia xạ kết hợp với hoá chất chủ yếu chỉ định cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ, với những khối u có hình dạng không xác định, những bệnh nhân bị ung thư tái phát và di căn ung thư sau mổ.

Trong thời gian điều trị tia xạ và hoá chất, cần phải truyền máu, cho đủ vitamin, phải điều chỉnh số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong máu .

Điều trị ung thư phổi bằng miễn dịch:

Miễn dịch thụ động: lấy huyết tương cuả người bị ung thư phổi (lúc bệnh đang lui) tiêm cho người bệnh bị ung thư phổi.

Miễn dịch vay: lấy tế bào có khả năng miễn dịch của người bình thường truyền cho bệnh nhân.

Điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật.

Phương pháp cơ bản để điều trị ung thư phổi là phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ khối u và lấy hạch bạch huyết khu vực. Phương pháp thường được áp dụng rộng rãi nhất là cắt phổi và thuỳ phổi, đồng thời lấy bỏ các hạch bạch huyết khu vực. Điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật cần phải được thực hiện càng sớm càng tốt, ngay sau khi đã chẩn đoán chính xác là ung thư phổi.

Nhìn dưới góc độ miễn dịch thì bản thân phẫu thuật cắt bỏ khối u đã có ý nghĩa điều trị miễn dịch, bởi lẽ chừng nào khối u còn tồn tại thì nó còn làm suy giảm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Sau khi mổ, liệu pháp miễn dịch không đặc hiệu bổ trợ sau mổ giúp cơ thể tiêu diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ. Trên lý thuyết, số tế bào này không được quá 6.10⁸, nghĩa là tương đương với 0,6g khối u (Kaiser C.W và cộng sự 1975).

Một điều đáng tiếc là hiện nay ở nước ta số bệnh nhân bị ung thư phổi đến bệnh viện điều trị còn rất muộn. Theo Hoàng Đình Cầu và cộng sự, trong số 320 bệnh án chỉ có 96 ca được chẩn đoán sớm, chiếm 30% (chẩn đoán chính xác không quá 3 tháng). Hiện nay trên thế giới, kể cả những nước có nền công nghiệp tiên tiến vẫn còn 2/3 số bệnh nhân bị gửi đến các trung tâm mổ phổi chậm từ 6 tháng đến 18 tháng (Le Brigand, 1977).

Chống chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi:

Đã có di căn vào hạch bạch huyết ngoại vi (sinh thiết hạch xác định).

Di căn và xâm lấn của khối u vào trung thất.

Tràn dịch màng phổi, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi (hoặc dịch màng phổi có màu nước rửa thịt).

Xâm lấn cuả khối u vào thành ngực (xương sườn , cơ...).

Xâm lấn của khối u đến khí quản, tới ngã ba khí -phế quản.

Chèn ép và tắc tĩnh mạch chủ trên (phù áo khoác).

Liệt thần kinh hoành.

Liệt thần kinh quặt ngược trái (nói khàn).

Đã có di căn xa (làm điện não, chức năng gan, thận để xác định).

Bệnh nhân thể trạng yếu, suy mòn, suy tim mạch.

Suy thận.

Tuổi trên 65.

Quyết định cuối cùng về việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật là tuỳ thuộc sau khi đã mở lồng ngực thăm dò.

Khi khối u nằm ở ngoại vi, kích thước không lớn lắm, nằm ở thuỳ trên, không có di căn vào hạch bạch huyết vùng, tuổi trung niên, có khả năng còn bù về sức khoẻ thì tiến hành cắt 1 thuỳ hoặc 2 thuỳ mà không nên cắt toàn bộ lá phổi.

Khi qúa trình ung thư đã lan rộng với sự phát triển xâm nhiễm của khối u vào tổ chức xung quanh thì phải phối hợp: cắt bỏ phổi hoặc thùy phổi cùng với cắt bỏ phần thành ngực dính với khối u, màng ngoài tim, cơ hoành...

Phẫu thuật cắt phổi rõ ràng là tốn kém và có tỉ lệ tử vong cao hơn phẫu thuật cắt thuỳ phổi. Trên thực tế tỉ lệ sống thêm 5 năm sau cắt phổi không cao hơn 25%.

Ngày nay, quan điểm cố gắng cắt bỏ thật triệt để khối u không còn ngự trị trong chiến thuật mổ ung thư như mấy năm về trước nữa. Những kiến thức hiện đại về miễn dịch chống ung thư đã chứng tỏ rằng, nếu được tăng cường bằng các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu, ở cơ thể bệnh nhân sẽ có khả năng tiêu diệt nốt những phần rất nhỏ bé của khối u còn sót lại ở lân cận hoặc xa vùng mổ.

Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật: bao gồm những bệnh nhân chết trong tuần lễ đầu sau mổ. Nguyên nhân chết: do sốc nặng không hồi phục, truỵ tim mạch đột ngột, chảy máu sau mổ không được xử trí kịp thời, suy hô hấp cấp, đôi khi ngừng tim trong lúc mổ. Trên thế giới, trong hai thập kỷ 60 và 70, tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật trong ung thư phổi khoảng từ 4% - 10% (Le Brgand 4%: 1977, Sauvage 7,4% 1978, Taylor 8,4% 1982). Theo Hoàng Đình Cầu và cộng sự: tỉ lệ tử vong trong tuần lễ đầu là 5,14%, trong tháng đầu là 7,20%. B.V.Petrovxki (1981),tỉ lệ tử vong sau cắt phổi là 10 - 12%, sau cắt thùy phổi là từ 3% - 5%.

Biến chứng sau mổ:

Gồm những biến chứng sớm, xảy ra trong tháng đầu và những biến chứng muộn từ tháng 2 đến thứ 6. Biến chứng gồm có:

Biến chứng sớm:

Sốt, truỵ tim mạch.

Suy hô hấp cấp.

Phù phổi cấp.

Tràn khí.

Chảy máu sau mổ.

Rò phế quản.

Viêm mủ màng phổi.

Viêm phổi.

Di căn não.