Quy trình đặt bộ phận giả niệu quản qua da

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận. Hẹp niệu quản sau can thiệp từ tán sỏi niệu quản đến mổ lấy sỏi niệu quản cũ đều cần can thiệp phẫu thuật tránh tình trạng thận tổn thương không phục hồi dẫn đến hỏng thận.

- Phương pháp tạo hình niệu quản nhằm bộc lộ đoạn niệu quản tổn thương và niệu quản lành, để can thiệp cắt toàn bộ đoạn niệu quản tổn thương, khâu nối tạo hình lại niệu quản lành nhằm phục hồi lưu thông của bể thận niệu quản. Tuy nhiên, có những trường hợp niệu quản và bể thận khó tiếp cận, hoặc tổn thương niệu quản dài, không thể tạo hình niệu quản hoặc hạ thận, ghép thận tự thân được, do vậy, có thể sử dụng một đoạn niệu quản giả tương tự như mạch máu nhân tạo để chuyển lưu nước tiểu từ bể thận ra ngoài thay cho dẫn lưu thận hoặc tránh phải cắt thận.

2. CHỈ ĐỊNH

Hẹp niệu quản do các nguyên nhân không thể can thiệp tạo hình hoặc đưa niệu quản ra da được.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận bên can thiệp mất chức năng.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn thành bụng vùng mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị.

- Tiền sử mổ cũ vùng sau phúc mạc.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: nằm nghiêng về phía đối diện, có độn Bilot dưới bờ sườn.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Rạch da đường sườn thắt lưng, dưới sườn XII có cắt sườn XII nếu hẹp cao, thận cao, đường dưới sườn XII không tiếp cận được thận và niệu quản.

6.2. Bước 2:

- Mở cân Gerota, vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng

- Phía bên bờ cơ thắt lưng là thận và niệu quản.

- Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng, phẫu tích niệu quản lên bể thận và xuống dưới, đánh giá vị trí hẹp thường ở vị trí khúc nối bể thận niệu quản nằm ở ngoài xoang, vị trí thắt nghẹt, thu hẹp lại của niệu quản bể thận. Phẫu tích thận và niệu quản đủ rộng.

6.3. Bước 3:

- Đánh giá vị trí hẹp, chiều dài đoạn hẹp. Nếu hẹp ngắn dưới 1 cm, thường khâu nối trực tiếp tận tận được, nếu hẹp dài, cần phải gỡ niệu quản rộng rãi, có thể cần di động hạ thận xuống tránh miệng nối quá căng.

- Cắt đoạn niệu quản hẹp, thường cắt dưới vị trí hẹp thì không thấy nước tiểu trên thận xuống. Kiểm tra vị trí hẹp phía dưới và phía trên.

- Nếu niệu quản hẹp trên đoạn rất dài (mất đoạn niệu quản), vùng thận và hạ vị dính nhiều do mỗ cũ thì không cố gỡ dính tiếp tránh tổn thương các tạng mà không bộc lộ được.

6.4. Bước 4:

- Phẫu tích bể thận, phẫu tích vị trí thành bụng và vị trí dự kiến đưa niệu quản giả ra da.

- Mở bể thận, khâu gắn đoạn niệu quản giả vào bể thận, phần bể thận niệu quản còn lại có thể giữ nguyên, hoặc cắt thắt lại niệu quản ngay phía dưới vị trí cắm niệu quản giả.

- Đưa niệu quản giả còn lại qua vị trí thành bụng đã được bộc lộ ra ngoài da.

- Khâu miệng niệu quản còn lại cố định vào thành bụng.

- Đặt JJ bể thận niệu quản.

6.5. Bước 5:

- Kiểm tra kĩ diện khâu nối, cầm máu kĩ.

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…..). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu: tình trạng tốt là dẫn lưu ra ít dịch, không có nước tiểu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

7.2. Tai biến và nguyên tắc xử trí:

- Không đặt được JJ xuống phía dưới: cần phẫu tích xuống sâu bên dưới, thăm dò, có thể phải cắm lại niệu quản bàng quang hoặc đưa niệu quản ra da.

- Lạc đường gây thủng niệu quản.

- Tổn thương ruột: Cần đánh giá và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào phối hợp.

- Chảy máu, tổn thương mạch chậu: khâu cầm máu bằng chỉ mạch máu, mời chuyên khoa mạch máu phối hợp.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ, rò nước tiểu: điều trị chống nhiễm khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).