Quy trình nội soi thay sonde JJ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản bể thận là tình trạng chít hẹp của niệu quản- bể thận làm lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị tắc nghẽn. Hẹp niệu quản bể thận là một bệnh lý thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra: do bẩm sinh hay mắc phải sau những can thiệp niệu quản bể thận trước đó.

- Phẫu thuật hẹp bể thận niệu quản cần phải mổ mở, cắt đoạn niệu quản hẹp, tạo hình lại niệu quản bể thận. Tuy nhiên, người bệnh (NB) có thể chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, bên cạnh đó là những sang chấn lớn do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài.

- Nội soi nong niệu quản hẹp là lặp lại lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang bằng việc nội soi niệu quản bằng ống soi niệu quản, nong rộng, mở rộng vị trí hẹp của niệu quản có thể mở rộng bằng tia laser, đặt ống sonde niệu quản nhằm lặp lại sự lưu thông thông thoáng của niệu quản.

- Những trường hợp không có khả năng tạo hình niệu quản, hoặc ung thư giai đoạn muộn, thì việc lưu JJ kéo dài sẽ giúp người bệnh cải thiện chức năng thận, tránh được một cuộc mổ nặng cho người bệnh. Tuy nhiên, đây là phương pháp phẫu thuật giải quyết tạm thời, không giải quyết triệt để được nguyên nhân.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp bể thận - niệu quản do mổ cũ hoặc do chèn ép từ ngoài vào do u.

- Sỏi hẹp niệu quản

- Suy thận do hẹp niệu quản

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận mất chức năng.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Thận niệu quản mổ mở cũ.

- Hẹp niệu đạo.

- U phì đại tuyến tiền liệt lớn.

- Người bệnh đã cắm lại niệu quản vào bàng quang.

- Các khối u đường tiết niệu, hoặc u ngoài đường tiết niệu gây chèn ép niệu quản.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng…

- Máy tán sỏi bằng xung hơi

- Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

- Pince lấy sỏi, rọ gắp sỏi.

- Ống thông JJ 6 – 7Fr.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi niệu quản vào bàng quang, quan sát toàn bộ bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt (ở nam), lỗ niệu quản 2 bên.

6.2. Bước 2:

- Cặp đầu dưới JJ đưa ra ngoài niệu đạo, không nên rút toàn bộ JJ ra ngoài.

- Luồn dây dẫn đường theo JJ cũ lên bể thận, sau đó rút JJ cũ và giữ lại dây dẫn đường làm đường.

6.3. Bước 3:

- Đặt lại JJ mới luồn theo dây dẫn đường vào bể thận.

- Có thể đưa máy soi niệu quản theo dây dẫn đường lên phía trên kiểm tra niệu quản và đánh giá vị trí hẹp.

- Luồn dây dẫn đường vào niệu quản bên hẹp.

6.4. Bước 4:

- Đưa máy soi vào lỗ niệu quản bên hẹp, tiếp cận vị trí hẹp.

- Khi guide qua vị trí hẹp, cố đưa máy soi qua (trong quá trình đưa máy hết sức nhẹ nhàng, nếu khó khan cần dừng lại ngay tránh lóc hoặc thủng niệu quản ra ngoài).

- Khi máy soi khó khăn qua vị trí hẹp thì không nên cố mạnh tay, nguy cơ thủng niệu quản, khi đó nên đặt lại JJ mà không can thiệp gì thêm.

- Có thể dùng laser cắt tổ chức xơ hẹp trên dây dẫn đường theo đường vòng tròn quanh chu vi đến khi bể thận- niệu quản đủ rộng, nếu khó khăn cần dừng lại ngay tránh lóc hoặc thủng niệu quản ra ngoài.

- Nhiều trường hợp đầu trên hoặc đầu dưới bám sỏi nhiều, cần tán sỏi ra khỏi sonde JJ, trên thận cần tán sỏi nội soi hoặc tán sỏi qua da.

- Đặt sonde JJ vào niệu quản.

6.5. Bước 5:

- Rút máy

- Đặt sonde tiểu.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O₂ và CO₂ máu đánh giá bằng SpO₂ và PetCO₂.

- Số lượng, màu sắc nước tiểu, dẫn lưu thận.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận, tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp.

Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp cắt lớp có thuốc.

- Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Nguyên tắc xử trí: Kháng sinh phổ rộng, bù dịch, điện giải. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).

4. Lê Văn Hùng (2019). Kết quả soi niệu quản đặt sonde JJ trong điều trị thận ứ nước do tắc nghẽn tại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.