Quy trình nong niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản bể thận là tình trạng chít hẹp của niệu quản - bể thận làm lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang bị tắc nghẽn. Hẹp niệu quản bể thận là một bệnh lý thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra: do bẩm sinh hay mắc phải sau những can thiệp niệu quản bể thận trước đó.

- Phẫu thuật hẹp bể thận niệu quản cần phải mổ mở, cắt đoạn niệu quản hẹp, tạo hình lại niệu quản bể thận. Tuy nhiên, người bệnh có thể chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, bên cạnh đó là những sang chấn lớn do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài.

- Nong niệu quản là can thiệp làm rộng niệu quản trong những trường hợp niệu quản hẹp, nhỏ để tiếp cận lên phía trên hoặc đặt ống sonde niệu quản

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp niệu quản.

- Đánh giá niệu quản khi can thiệp các tạng xung quanh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý nặng đường tiết niệu dưới.

- Bàng quang teo nhỏ.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Thận ứ mủ, nhiễm trùng chưa điều trị.

- Người bệnh cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dụng cụ phẫu thuật cơ bản, máy soi niệu quản.

- Chỉ tự tiêu 1/0, chỉ tự tiêu 4/0 hoặc chỉ sợi đơn tự tiêu 4/0, chỉ không tiêu 3/0.

- Dẫn lưu nhỏ.

- Bộ que nong niệu quản.

- Sonde JJ 6 hoặc 7 Fr, dây dẫn đường dẫn đường.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt máy soi niệu quản vào bàng quang, quan sát toàn bộ bàng quang, cổ bàng quang, tuyến tiền liệt (nam), lỗ niệu quản 2 bên.

6.2. Bước 2:

- Kiểm tra lỗ niệu quản 2 bên.

- Soi vào lỗ niệu quản.

- Đưa máy soi niệu quản, luồn dây dẫn đường vào niệu quản.

6.3. Bước 3:

- Tiếp cận đoạn niệu quản nhỏ, hẹp.

- Luồn dây dẫn đường qua, có thể phải sử dụng dây dẫn đường mềm.

- Nếu guide đưa qua được thì đưa máy theo guide xoay máy nhẹ nhàng theo các phía của niệu quản để tiếp cận nong đoạn hẹp. Không được làm mạnh tay tránh nguy cơ thủng niệu quản.

- Nếu không đưa được máy qua, có thể sử dụng thêm 1 dây dẫn đường nữa đưa qua chỗ nhẹ, rồi nong thử lại bằng máy soi.

- Sau đó rút máy, giữ lại dây dẫn đường trong niệu quản.

6.4. Bước 4:

- Luồn que nong niệu quản từ cỡ nhỏ đến cỡ phù hợp qua dây dẫn đường nong qua vị trí niệu quản hẹp, chú ý làm nhẹ tay, tránh lạc đường, tụt dây dẫn đường.

- Sau khi nong xong, đặt lại máy soi kiểm tra lại niệu quản, đánh giá hiệu quả của nong.

- Trường hợp không thành công có thể sử dụng laser xẻ mở rộng niệu quản.

- Soi quan sát thăm dò lên bể thận.

- Đặt sonde JJ vào niệu quản.

6.5. Bước 5:

- Rút máy.

- Đặt sonde tiểu.

- Chú ý: Phải đi theo niêm mạc của niệu quản, tránh làm mù gây lạc đường hoặc thủng niệu quản.

- Nếu không can thiệp được niệu quản thì cần thiết phải chuyển mổ mở để giải quyết tình trạng hẹp.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

- Nếu người bệnh ổn định, rút sonde tiểu sau 2 ngày phẫu thuật.

- JJ sau mổ có thể để kéo dài 3 tháng hoặc 1 năm tùy từng loại JJ. Khi rút JJ cần đánh giá kĩ lưỡng, có những trường hợp sau rút JJ xuất hiện hẹp lại niệu quản, do vậy, những trường hợp này cần đặt lại JJ niệu quản kéo dài trước khi giải quyết được nguyên nhân.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Không đặt được máy.

- Không thấy lỗ niệu quản.

- Lạc đường gây thủng niệu quản.

- Chảy máu, hẹp niệu quản không luồn dây dẫn đường cũng như máy soi qua được cần chuyển phương pháp khác điều trị như mổ tạo hình niệu quản, hoặc đặt JJ xuôi dòng dưới chẩn đoán hình ảnh.

- Nhiễm trùng: Cần cấy vi sinh nước tiểu, điều trị kháng sinh phối hợp theo kinh nghiệm hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Đinh Quang Huy (2021). Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser tại bệnh viện đại học y hà nội giai đoạn 2015 - 2020, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.