Quy trình. phẫu thuật cắt chỏm nang thận qua phúc mạc

1. ĐẠI CƯƠNG

- Nang thận đơn thuần không có triệu chứng lâm sàng hoặc không có biến chứng thì không cần điều trị. Khi nang thận có kích thước lớn hơn 5 cm thì nên can thiệp để ngăn ngừa các biến chứng như chảy máu, vỡ, hiệu ứng khối đè ép chủ mô thận, dần dần gây ảnh hưởng đến chức năng thận. Những nang nhỏ hơn nhưng gây biến chứng nhiễm trùng nang, xuất huyết trong nang gây đau mà điều trị nội khoa không đỡ, tái phát nhiều lần nên xét chỉ định can thiệp điều trị.

- Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận qua phúc mạc là phương pháp tiếp cận tổn thương theo đường ổ bụng, cắt phần chỏm nang thận tổn thương.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang thận lớn trên 5cm.

- Nang gây chèn ép đài bể thận, gây triệu chứng lâm sàng.

- Nang áp xe hóa, Bosniak I, II, III.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng.

- Các bệnh lý tim phổi nặng.

- U ác tính hóa.

4. THẬN TRỌNG

- Thận trọng đối với phụ nữ có thai. Nếu có thể trì hoãn nên xem xét phẫu thuật sau khi đẻ xong ổn định sức khỏe sản khoa.

- Người già, cao tuổi nhiều bệnh nền.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Hem-o-lok và kìm cặp.

- Vật liệu cầm máu.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 45-60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ -70⁰.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

Rạch da đường dưới sườn cùng bên.

- Trước khi thực hiện cần thăm dò ổ bụng để phát hiện tổn thương ở các cơ quan khác.

- Giải phóng dây chằng tam giác gan phải, gỡ dính mặt dưới gan phải (nếu cần) để vén gan giúp bộc lỗ vùng mổ; Nên đặt một gạc nhỏ làm đệm vén gan để tránh làm tổn thương gan.

- Hạ đại tràng. Bộc lộ toàn bộ thận, nang thận.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ bể thận niệu quản, kiểm tra mối tương quan giữ nang thận và bể thận niệu quản loại trừ trường hợp nang cạnh bể, hoặc đài thận giãn thành nang.

- Cắt chỏm nang bằng dao siêu âm hoặc dao điện đơn cực, cắt nang đến ranh giới nhu mô lành, có thể để lại 1 phần nhỏ thành nang tránh cắt vào nhu mô thận gây chảy máu khó cầm, tuy nhiên, cũng không được cắt quá ít, làm hai mép có thể dính vào nhau gây tái phát nang thận.

- Kiểm tra kĩ lại lòng nang xem có biệt lập hay có thông thương với bể thận hay đài thận.

6.3. Bước 3:

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

- Cầm máu, lau sạch vùng mổ; Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.

- Lấy bệnh phẩm.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu, tình trạng lưu thông tiêu hóa.

- Kháng sinh: phối hợp kháng sinh tùy trường hợp từ 5 đến 7 ngày.

- Bồi phụ máu, nước điện giải theo xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.

- Theo dõi chảy máu qua số lượng máu qua dẫn lưu, lượng nước tiểu, tình trạng bụng, huyết động.

- Theo dõi dẫn lưu ổ mổ: màu sắc, số lượng dịch. Rút dẫn lưu theo 2-4 ngày sau mổ. Phát hiện rò bạch huyết sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pearle MS, Traxer O, Cadeddu JA. Renal cystic disease. Laparoscopic management. Urol Clin North Am. 2000 Nov;27(4):661-73. doi: 10.1016/s0094-0143(05)70116-6. PMID: 11098765.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Smith AD, Abou Elkassem A. Approach to Renal Cystic Masses and the Role of Radiology. Radiol Clin North Am. 2020 Sep;58(5):897-907. doi: 10.1016/j.rcl.2020.05.007. Epub 2020 Jul 16. PMID: 32792122..