Quy trình phẫu thuật cắt nối niệu quản

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hẹp niệu quản là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận. Hẹp niệu quản sau can thiệp từ tán sỏi niệu quản đến mổ lấy sỏi niệu quản cũ đều cần can thiệp phẫu thuật tránh tình trạng thận tổn thương không phục hồi dẫn đến hỏng thận.

- Phương pháp tạo hình niệu quản nhằm bộc lộ đoạn niệu quản tổn thương và niệu quản lành, để can thiệp cắt toàn bộ đoạn niệu quản tổn thương, khâu nối tạo hình lại niệu quản lành nhằm phục hồi lưu thông của bể thận niệu quản.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát sau mổ sỏi.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bẩm sinh.

- Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tái phát sau nội soi đặt JJ thất bại.

- Hẹp niệu quản sau tán sỏi niệu quản. Hẹp sau mổ các bệnh lý sản phụ khoa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận bên can thiệp mất chức năng.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Thận ứ mủ, nhiễm trùng chưa điều trị.

- Nhiễm khuẩn thành bụng vùng mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị.

- Tiền sử mổ cũ

- Người bệnh cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Minizi lấy sỏi.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Người bệnh nằm nghiêng về phía đối diện, có độn Bilot dưới bờ sườn.

- Rạch da đường sườn thắt lưng, dưới sườn XII có cắt sườn XII nếu hẹp cao, thận cao, đường dưới sườn XII không tiếp cận được thận và niệu quản.

- Mở cân Gerota, vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng.

- Phía bên bờ cơ thắt lưng là thận và niệu quản.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng, phẫu tích niệu quản lên bể thận và xuống dưới, đánh giá vị trí hẹp thường ở vị trí khúc nối bể thận niệu quản nằm ở ngoài xoang, vị trí thắt nghẹt, thu hẹp lại của niệu quản bể thận.

- Phẫu tích thận và niệu quản đủ rộng.

- Đánh giá vị trí hẹp, chiều dài đoạn hẹp. Nếu hẹp ngắn dưới 1 cm, thường khâu nối trực tiếp tận tận được, nếu hẹp dài, cần phải gỡ niệu quản rộng rãi, có thể cần di động hạ thận xuống tránh miệng nối quá căng.

- Cắt đoạn niệu quản hẹp, thường cắt dưới vị trí hẹp thì không thấy nước tiểu trên thận xuống. Kiểm tra vị trí hẹp phía dưới và phía trên.

- Đặt JJ niệu quản bể thận.

- Khâu niệu quản: khâu kín niệu quản bằng chỉ tiêu chậm 4/0-5/0, bằng đường khâu vắt hoặc mũi rời.

6.3. Bước 3:

- Kiểm tra kĩ diện khâu nối, cầm máu kĩ.

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Lê Học Đăng (2020). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.