Quy trình phẫu thuật cắt thận đơn thuần

1. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cắt bỏ thận và một phần niệu quản phía đầu bể thận. Phẫu thuật được thực hiện qua mổ mở hoặc mổ nội soi, đi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc.

- Với xu hướng hiện nay thì phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc được các phẫu thuật viên tiết niệu ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa về tiết niệu ưa chuộng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thận mất chức năng do viêm nhiễm, ứ nước, ứ mủ, thận teo.

- Thận chấn thương dập nát không có khả năng bảo tồn.

- Thận đa nang chảy máu, áp xe hóa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thận duy nhất.

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Hem-o-lok và kìm cặp Hem-o-lok.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh:: tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Sát khuẩn vùng mổ.

- Rạch da đường sườn lưng, có cắt sườn XII.

- Bộc lộ hố thận, mở cân Gerota vào khoang sau phúc mạc. Bộc lộ thận và niệu quản.

- Gỡ tổ chức mỡ quanh thận, bộc lộ cuống mạch thận.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ cuống mạch thận, có thể bộc lộ riêng động mạch và tĩnh mạch thận.

- Phẫu tích hạch quanh động mạch chủ và quanh cuống mạch thận nếu có.

- Cặp cắt bó mạch thận.

- Khâu lại cuống mạch thận.

- Gỡ thận và niệu quản đến tối đa, có thể cặp cắt tĩnh mạch sinh dục đi kèm.

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

6.3. Bước 3:

- Lau rửa, cầm máu kĩ.

- Đặt 01 dẫn lưu hố thận.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Tổn thương ruột, đại tràng: Sau mổ người bệnh xuất hiện tình trạng chướng bụng tăng dần kèm nhiễm trùng, dẫn lưu ổ mổ ra dịch khắm như phân. Nguyên tắc xử trí: Kháng sinh phổ rộng, nhịn ăn, bù dinh dưỡng, nếu không đáp ứng cần mổ khâu lại lỗ thủng hoặc làm hậu môn nhân tạo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. [Nephrectomy]. Durand L, Carlioz P.Soins Chir. 1983 Aug-Sep;(30-31):8-10.

- Laparoscopic nephrectomy. Poulsen EU, Eddy B, Poulsen J.Scand J Urol Nephrol. 2005;39(2):138-42. doi: 10.1080/00365590410002483.

2. Laparoscopic donor nephrectomy techniques. Piros L, Langer RM.Curr Opin Organ Transplant. 2012 Aug;17(4):401-5. doi: 10.1097/MOT.0b013e3283552065.

3. Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. Wu Z, Xu Y, Yu J, Chen J, Liu J, Wang S, Chen K.J Endourol. 2014 Nov;28(11):1328-32. doi: 10.1089/end.2014.0279. Epub 2014 Jul 21.

4. Training techniques in laparoscopic donor nephrectomy: a systematic review. Raque J, Billeter AT, Lucich E, Marvin MM, Sutton E.Clin Transplant. 2015 Oct;29(10):893-903. doi: 10.1111/ctr.12592. Epub 2015 Aug 26.

5. Comparison of Surgical Techniques in Living Donor Nephrectomy: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. Xiao Q, Fu B, Song K, Chen S, Li J, Xiao J.Ann Transplant. 2020 Oct 30;25:e926677. doi: 10.12659/AOT.926677.

6. Transperitoneal laparoscopic simple nephrectomy for giant hydronephrosis: Tips and tricks to make it easier. Ali AI, Abdel-Karim AM, Abdelghani MM, Eldakhakhny A, Fawzy AM, Hassan A, Rohiem MF, Galal EM.Urologia. 2022 Aug;89(3):424-429. Doi: 10.1177/03915603211048147. Epub 2022 Feb 12.