Quy trình phẫu thuật cắt thận rộng rãi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư thận là bệnh ung thư bắt nguồn từ thận. Ở người lớn, loại ung thư thận phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào thận. Các loại ung thư thận khác ít gặp hơn có thể xảy ra. Ung thư tế bào chuyển tiếp có ảnh hưởng đến niệu quản, cũng có thể bắt đầu trong thận. Trẻ em có nhiều khả năng phát triển loại ung thư thận được gọi là Wilms ung thư. Tỷ lệ mắc ung thư thận có vẻ ngày càng tăng. Việc chẩn đoán ung thư thận dựa trên chụp cắt lớp vi tính, đánh giá giai đoạn bệnh.

- Cắt toàn bộ thận (cắt thận rộng rãi) là cắt toàn bộ thận, tổ chức hạch bạch huyết và tổ chức mỡ quanh thận, một phần niệu quản trong ung thư thận là điều trị triệt căn hay điều trị giảm thiểu kích thước u do ung thư tế bào thận.

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định cắt thận giai đoạn u lớn, không còn khả năng bảo tồn thận, hoặc u giai đoạn di căn hạch và di căn xa.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U thận trên thận duy nhất.

- Thận bên đối diện là thận bệnh lý mà khi cắt thận toàn bộ có nguy cơ suy thận.

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.4. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Hem-o-lok và kìm cặp Hem-o-lok.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.5. Người bệnh:

- Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim X-quang phổi, phim X-quang hệ tiết niệu, phim niệu đồ tĩnh mạch, phim cắt lớp vi tính.

- Xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ để điều trị hết nhiễm khuẩn.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế nằm nghiêng 90º bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi, có kê gối độn dưới thắt lưng bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Rạch da sườn thắt lưng có cắt sườn XII hoặc đường dưới sườn. Nếu đi đường sườn lưng thì phẫu trường hoàn toàn sau phúc mạc, còn đi đường dưới sườn hoặc đường trắng bên, đường trắng giữa sẽ đi vào ổ bụng.

- Vào khoang sau phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng làm mốc nếu đi sau phúc mạc hoặc vén ruột và hạ đại tràng nếu đi vào ổ bụng.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ thận và niệu quản, gỡ thận ra khỏi hố thận, bộc lộ u thận.

- Phẫu tích cuống thận, bộc lộ rõ động mạch - tĩnh mạch thân. Nếu lựa chọn kĩ thuật clamp nhánh chọn lọc thì bộc lộ sâu động mạch tới chỗ chia và các nhánh phụ.

- Phẫu tích tổ chức mỡ quanh thận bộc lộ khối u thận, đánh giá ranh giới, tính chất của khối u.

- Đánh giá tình trạng xâm lấn tại chỗ, xâm lấn tuyến thượng thận, hạch rốn thận và hạch sau phúc mạc. Nạo vét hạch cuống thận nếu nghi ngờ, có thể nạo hạch thường quy nếu giàu kinh nghiệm.

- Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, tổ chức hạch, tổ chức thường thâm nhiễm khi u ở giai đoạn muộn, do vậy rất dễ rỉ máu làm cho phẫu trường khó quan sát hơn.

- Phẫu tích cả đám mỡ và hạch để bộc lộ động mạch và tĩnh mạch thận. Động mạch thận và mặt giải phẫu thường nằm ở vị trí sau hơn so với tĩnh mạch thận. Nên khi đi từ sau phúc mạc vào thì động mạch thận nằm ở phía trước còn tĩnh mạch thận nằm ở phía sau.

- Tách riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Phẫu tích cuống mạch đến sát nguyên ủy tránh một số trường hợp mạch chia nhánh sớm trước khi vào thận gây chảy máu nếu phẫu tích và kẹp không đầy đủ.

- Kẹp động mạch trước, sau đó cắt rời hai đầu của động mạch tạo phẫu trường rộng để phẫu tích tĩnh mạch thận phía sau. Khi phẫu tích tĩnh mạch thận cần chú ý chỗ chia và chỗ đổ vào của tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch sinh dục ở bên trái.

- Cặp cắt tĩnh mạch thận.

- Nếu có clamp cắt thận, clamp toàn bộ cuống thận.

- Sau khi cặp cắt được toàn bộ bó mạch thận, chuyển sang gỡ thận ra khỏi hố thận bằng dao hàn mạch, phẫu tích cực trên nên sát thận để tránh gây tổn thương tuyến thượng thận. Phần thận còn lại có thể lấy cả tổ chức mỡ quanh thận. Sau khi gỡ được thận ra khỏi khoang sau phúc mạc, gỡ tiếp đến niệu quản xuống phía dưới tối đa. Đặt thận xuống phía dưới, kiểm tra lại phần cuống thận và hố thận còn lại, cầm máu kỹ, lấy tổ chức hạch quanh cuống và động mạch chủ - tĩnh mạch chủ nếu còn.

6.3. Bước 3:

- Cầm máu kỹ.

- Lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.

- Lau rửa, đặt dẫn lưu ổ mổ.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu: màu sắc, số lượng.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu hố thận sau 3-4 ngày sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Nếu can thiệp cuống mạch gây chảy máu nhiều không có khả năng cầm máu nhanh bằng nội soi, cần chuyển mổ mở để cầm máu.

- Tổn thương mạch chủ: nếu tổn thương ít có thể khâu lại bằng nội soi, nếu không khâu được cần chuyển mổ mở khâu lại mạch chủ.

- Tổn thương ruột trong quá trình phẫu tích: Cần phát hiện sớm và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào đánh giá và xử trí thương tổn.

- Rò nước tiểu: Thường do người bệnh đái khó, rút sonde tiểu sớm. Cần lưu sonde tiểu ít nhất 7-10 ngày sau mổ, nếu trường hợp còn rò, thì lưu sonde và dẫn lưu lâu hơn. Nếu viêm phúc mạc nước tiểu cần mổ lại làm sạch và khâu lại.

- Suy thận tạm thời thường là do thận bên đối diện chưa kịp đáp ứng sau khi cắt thận, cần theo dõi và đánh giá lại các bilan về dịch vào ra, đánh giá các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Nếu cần thì phải lọc máu tạm thời.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cần chăm sóc, thay băng, cắt chỉ các vết mổ để thuận lợi cho việc chăm sóc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh (2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Nguyễn Huy Hoàng (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).