Quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang tạo hình bằng đoạn ruột

1. ĐẠI CƯƠNG

- U bàng quang là loại u thường gặp trong các ung thư ung thư đường tiết niệu, trên thế giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. Ở nam giới u bàng quang xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực tràng, ở phụ nữ u bàng quang đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào biểu mô (98%), trong đó 90% là tế bào biểu mô đường bài tiết, 6% tế bào vẩy, 2% tế bào biểu mô tuyến. 2% còn lại là ung thư của tổ chức liên kết. Ở thời điểm chẩn đoán đa số ung thư còn ở giai đoạn tại chỗ (70%), tuy nhiên cũng có khoảng 6% ung thư ở giai đoạn di căn.

- Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ tạo hình bằng đoạn ruột là phương pháp phẫu thuật bao gồm: Cắt bàng quang, tạo hình lại bàng quang bằng đoạn hồi tràng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp ung thư bàng quang giai đoạn chưa xâm lấn ra xung quanh, chưa có di căn xa, T2 - T3N0M0.

- Các tổn thương bàng quang chảy máu nặng, dai dẳng không do u nhưng điều trị nội khoa và can thiệp nút mạch không hiệu quả.

- Thể trạng người bệnh tốt, tiên lượng sống thêm dài > 10 năm.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Các trường hợp ung thư bàng quang giai đoạn muộn đã có xâm lấn vào niệu đạo màng.

- Các bệnh lý ruột non không cho phép tạo hình bàng quang: Bệnh Crohn, lao ruột, bệnh mạc treo ruột không cho phép hạ bàng quang mới xuống chậu hông để làm miệng nối niệu đạo - bàng quang mới.

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có tiền phẫu liên quan đến đường tiêu hóa như cắt nối ruột.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02-03 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

 

5.2 Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh dự phòng trước mổ

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

 

5.3. Thiết bị y tế

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde tiểu và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

- Dao thường lưỡi 21.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Bộ đồ mổ mở tiêu chuẩn.

- Dao điện.

- Bipolar.

- Sợi chỉ đóng cân cơ, sợi chỉ khâu da.

- Chỉ khâu cầm máu.

- Sonde dẫn lưu.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 240- 300 phút

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn kéo dài ngang rốn.

- Bộc lộ khoang trước bàng quang hoặc mở vào phúc mạc nếu chọn đường mổ đi qua ổ bụng.

6.2. Bước 2:

- Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà giãn to, bộc lộ niệu quản dài tối đa.

- Cắt niệu quản đầu dưới, khâu hoặc buộc đầu niệu quản để lại.

- Bộc lộ hai thành bên bàng quang, đánh giá tình trạng hạch tiểu khung, tình trạng xâm lấn của u bàng quang.

6.3. Bước 3:

- Có thể mở bàng quang đánh giá tình trạng bàng quang.

- Cặp cắt các nhánh mạch ở hai thành bên bàng quang (có thể buộc ĐM chậu trong trước). Khâu buộc các nhánh mạch lớn hoặc dùng các phương tiện cầm máu khác như dao hàn mạch, dao siêu âm, Hem-o-lock, clip.

- Phẫu tích mặt sau bàng quang tới tổ chức liên kết giữa trực tràng và cổ bàng quang -tiền liệt tuyến.

- Khâu buộc đám rối tĩnh mạch sau xương mu.

- Cắt vùng cổ bàng quang tiền liệt tuyến từ trước ra sau đi qua niệu đạo.

- Phẫu tích bộc lộ niệu đạo, cố gắng phẫu tích tối đa để thuận lợi cho khâu nối.

- Cắt bàng quang đưa ra ngoài làm giải phẫu bệnh.

6.4. Bước 4:

Nạo vét hạch hai bên: tùy đánh giá bilan trước và trong mổ mà quyết định nạo vét hạch tiêu chuẩn, nạo vét hạch mở rộng. Có thể làm sinh thiết tức thì đánh giá.

6.5. Bước 5:

- Lấy đoạn hồi tràng dự kiến tạo hình bàng quang, đảm bảo chiều dài 60-80cm, có cung mạch nuôi tốt, không quá gần van hồi manh tràng (trên 20cm).

- Khâu phục hồi lưu thông đoạn ruột.

- Xẻ dọc đoạn hồi tràng tạo hình, khâu tạo hình bàng quang mới có thể lựa chọn nhiều kiểu khâu tạo hình như Camey I, II, Studer, Hautman,...

- Khâu nối hai niệu quản và bàng quang tạo hình trên sonde JJ.

- Khâu nối bàng quang tạo hình với mỏm niệu đạo ở dưới.

- Bơm 150-200ml huyết thanh mặn vào bàng quang tạo hình để đánh giá rò.

6.6. Bước 6:

- Có thể đặt dẫn lưu bàng quang để giảm áp và bơm rửa dịch nhầy ruột.

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc.

- Đóng bụng theo giải phẫu: Khâu cân cơ bằng chỉ tự tiêu 1/0, khâu da bằng chỉ không tiêu 3/0.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh dịch nhầy ruột gây tắc sonde.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc bởi dịch nhầy ruột. Mổ lại đóng rò nếu cần.

- Bơm rửa bàng quang tạo hình trong 2 tuần đầu để tránh tắc dịch ruột, ngày bơm 2 lần, mỗi lần bơm không quá nhiều tránh trường hợp rò, bục miệng nối.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sagalowksy AI. Technique of the continent ileal bladder: Camey procedure. Urol Clin North Am. 1987;14(3):643–51.

2. Kakizoe T. Orthotopic neobladder after cystectomy for bladder cancer. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2020;96(7):255-265.

3. Almassi N, Bochner BH. Ileal conduit or orthotopic neobladder: selection and contemporary patterns of use. Curr Opin Urol. 2020 May;30(3):415-420.

4. Fasanella D, Marchioni M, Domanico L, Franzini C, Inferrera A, Schips L, Greco F. Neobladder "Function": Tips and Tricks for Surgery and Postoperative Management. Life (Basel). 2022 Aug 4;12(8):1193

5. Boonchai S, Tanthanuch M, Bejrananda T. Comparison of the Y-pouch orthotopic neobladder and the Studer technique after radical cystectomy: surgical and functional outcomes from a single-center series. World J Surg Oncol. 2023 Jul 22;21(1):218.