Quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang, trồng niệu quản vào ruột

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư bàng quang là một trong những loại bệnh do ung thư ác tính có tỉ lệ tái phát cao nhất. Tại Hoa Kỳ, ung thư bàng quang là bướu ác tính đứng thứ 5 sau các ung thư của phổi, đại tràng, tuyến tiền liệt và ung thư vú. Tỉ lệ ung thư bàng quang đứng thứ 4 các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 8 ở nữ giới. Hơn 90% ung thư bàng quang là bướu tế bào chuyển tiếp.

- Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư bàng quang ở nam giới cao chỉ đứng sau ung thư phổi và là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ tiết niệu. 70-80% các trường hợp mới mắc ung thư bàng quang là u còn khu trú ở niêm mạc (pTa) hoặc thể nông, lamina propria (pT1), được điều trị bằng cắt đốt bướu qua nội soi. Các trường hợp, u xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, cần điều trị cắt bàng quang tận gốc.

Mục tiêu của phẫu thuật:

- Cắt bàng quang toàn bộ giới nam: Cắt bàng quang - Tuyến tiền liệt.

- Cắt bàng quang toàn bộ giới nữ: Cắt bàng quang - Tử cung toàn bộ.

- Nạo vét hạch chậu.

- Dẫn lưu nước tiểu bằng trồng hai niệu quản vào một đoạn ruột và đưa ra ngoài thành bụng ở hố chậu.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang giai đoạn T2, T3b có hoặc không xâm lấn vào niệu đạo màng.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh lý ruột non không cho phép lấy đoạn ruột non để dẫn lưu: bệnh Crohn, lao ruột, bệnh mạc treo ruột không cho phép hạ quai ruột xuống chậu hông.

 

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

- Người bệnh có tiền sử phẫu thuật vùng chậu, tầng sinh môn.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02-03 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ đại phẫu ổ bụng

- Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 - 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 - 8 đôi.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở. Đặt ống thông niệu đạo được thực hiện sau khi gây mê.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 190 - 240 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Kỹ thuật:

Phẫu thuật được tiến hành qua 2 bước:

6.1. Bước 1: Cắt bỏ bàng quang toàn bộ.

Cắt bàng quang toàn bộ ở nam giới

- Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, mông cao hơn đầu.

- Kỹ thuật cắt bàng quang toàn bộ

+ Bắt đầu cuộc mổ, đặt một sonde Foley qua niệu đạo vào bàng quang, làm cho bàng quang luôn không bị căng, giúp cho phẫu tích bóc tách dễ dàng.

+ Mở thành bụng vào phúc mạc theo đường trắng giữa dưới rốn, từ xương mu lên trên rốn 2 - 3 khoát ngón tay.

+ Vào mặt trước và 2 bên bàng quang (có thể lấy hạch hoặc tổ chức mỡ nghi ngờ làm sinh thiết tức thời).

+ Thắt và cắt ống dẫn tinh.

+ Thắt và cắt cuống mạch bàng quang - tuyến tiền liệt.

+ Giải phóng và cắt đoạn niệu quản hố chậu 2 bên, đặt một ống thông vào nòng niệu quản và buộc lại để giữ chờ thì mổ sau.

+ Nạo vét hạch chậu bịt hai bên

+ Bóc tách cắt tuyến tiền liệt.

+ Khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch Santorini và cắt đoạn niệu đạo.

Cắt toàn bộ bàng quang ở phụ nữ

+ Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, kéo dài lên trên rốn 2 khoát ngón tay, vào ổ bụng.

+ Mổ thành bên bàng quang và tử cung - buồng trứng. Tiến hành mổ lần lượt từ bên phải sang trái, từ trước ra sau.

+ Cắt đoạn niệu quản hố chậu ngay đoạn trước tử cung ở 2 bên, đặt ống thông làm nòng ở niệu quản, khâu 1 mũi chỉ chờ.

+ Cầm máu đám rối tĩnh mạch Santorini, lấy toàn bộ ra cùng một khối gồm bàng quang, niệu đạo, tử cung và các phần phụ.

+ Khâu đóng kín âm đạo và chỗ rạch thành trước âm đạo.

6.2. Bước 2: Dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker. Kỹ thuật:

Chuẩn bị các niệu quản:

- Sau khi cắt bàng quang toàn bộ, phẫu tích giải phóng niệu quản 2 bên lên cao, chú ý giữ

cho được các tố chức tế bào quanh niệu quản và các mạch máu nuôi dưỡng nó.

- Lấy một mảnh đầu niệu quản làm sinh thiết tức thì, đảm bảo chỗ cắt là tổ chức lành.

- Niệu quản bên trái được bóc tách, giải phóng đến dưới chỗ gốc của mạc treo đại tràng sigma, để khi nối không căng, không gấp khúc. Niệu quản trái được kéo về phía bên phải để nối làm sao cho có vòng cong phù hợp.

Biệt lập quai hồi tràng:

- Chọn đoạn hồi tràng dài 15 - 20 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 10 - 15 cm. Đoạn này đủ dài và xa do mạc treo có thể kéo xa, đảm bảo đưa được 1 đầu ruột ra da. Quai hồi tràng dài khoảng 15 - 20 cm là đủ dẫn lưu được tốt (nhu động ruột còn) và giảm nguy cơ bị toan máu do ưu trương Clo ở trong huyết tương.

- Ở đầu cắt gần, việc cắt mạc treo cần hết sức tiết kiệm, không được cắt quá 2 cung mạch nhỏ, không làm tổn thương đến việc nuôi dưỡng tuần hoàn của quai ruột và ruột non còn lại.

- Khâu phục hồi sự lưu thông của hồi tràng trước bằng một lớp, các mũi khâu riêng rẽ hoặc khâu vắt. Sau đó, khâu lại chỗ rách của mạc treo ruột non.

- Với quai ruột cô lập, đầu trên khâu kín bằng 2 mũi khâu vắt, có giữ lại sợi chỉ khâu ở mỗi góc, để sau đó khâu cột chặt vào tổ chức xơ, vùng ụ nhô ngay dưới chỗ phân chia động mạch chủ bụng. Thì này chỉ thực hiện sau khi đã cắm 2 niệu quản vào quai ruột.

Khâu nối niệu quản - hồi tràng:

- Mỗi đầu niệu quản đều có thể cắt lại và rạch thêm một khe chữ V ngược để dễ khâu và tạo miệng nối rộng rãi. Có thể khâu cầm máu các mạch máu nhỏ bằng chỉ rất mảnh nếu cần thiết.

- Khâu một nút chỉ ở đầu vát của niệu quản để làm dây kéo, tránh không dùng kẹp làm giập nát tổ chức, dẫn tới nguy cơ hoại tử tổ chức về sau làm rò hoặc chít hẹp.

- Các niệu quản được khâu trồng vào ruột theo nhiều kiểu: trồng trực tiếp bên trong hay bên ngoài hoặc trồng niệu quản vào quai ruột chống trào ngược. Thông thường niệu quản được nối với quai ruột kiểu tận - bên ở bờ bên phải và bên trái của quai ruột, cách đầu trên 2-3 cm.

Ngoài phúc mạc hóa:

- Việc ngoài phúc mạc hóa tất cả chỗ nối niệu quản - hồi tràng cần làm để đảm bảo an toàn.

- Đưa đầu gần và những chỗ nối dấu sau gốc mạc treo đại tràng sigma và manh tràng. Khâu đóng mạc treo ruột, mạc treo đại tràng sigma nhằm ngoài phúc mạc hóa quai ruột đưa ra da.

Tạo miệng nối của hồi tràng ra da:

- Đưa miệng nối chủ yếu ra phía hố chậu phải. Kiểm tra đầu tận của các quai ruột kéo ra không căng, phải thừa ra một đoạn để tạo miệng nối ra da.

- Khoét bỏ da, tổ chức dưới da thành bụng hố chậu phải, đường kính khoảng 15 mm. Không cần lấy hết tổ chức dưới da để tránh co kéo miệng nối về sau. Dùng dao điện rạch hình chữ thập hoặc vòng tròn vào tổ chức tế bào và lá trước của cân. Tách các thớ cơ, rạch cân sau và phúc mạc. Khâu củng cố hai lá trước, sau của cân để cho lỗ ra được rộng, kéo đầu quai ruột qua đó ra ngoài độ 5 cm.

- Khâu đính thành của hồi tràng vào cân cơ bằng 4 - 6 mũi khâu, chú ý không làm tổn thương mạc treo.

- Khâu lộn niêm mạc ruột ra ngoài da bằng các mũi chỉ rời.

Sau khi cắt toàn bộ bàng quang, làm GPB xác định giai đoạn (stage) và độ biệt hóa tế bào khối u (grade).

6.3. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày sau mổ.

7.2. Tai biến:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, Bộ Y Tế, 2017.

2. Hamdy, F. C. & Eardley, I. (eds.) (2017) Oxford textbook of urological surgery. First edition. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press.

3. Samir S. Taneja & Ojas Shah. (2018) Complications of Urologic surgery. 5th Edition, Elsevier.

4. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards , Glenn M. Preminger, Roger R. Dmochowski. (2019) Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint, 4th Edition, Elsevier.

5. Almassi N, Bochner BH. Ileal conduit or orthotopic neobladder: selection and contemporary patterns of use. Curr Opin Urol. 2020 May;30(3):415-420.

6. Cheng M., Looney S., Brown J., (2011), "Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a "shield shaped" ileotomy.", Canadian Journal of Urology, 18(2) tr. 5644-5649.