Quy trình phẫu thuật ghép thận tự thân

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép thận tự thân là phương pháp ghép thận cùng một cơ thể, lấy thận của người bệnh ghép lại cho chính họ. Kỹ thuật này được áp dụng khi cần điều trị bảo tồn thận. Thận sẽ được lấy ra khỏi cơ thể người bệnh để phẫu thuật viên sửa lại các bất thường mạch máu và sau đó ghép lại mạch máu và niệu quản. Ghép thận tự thân là giải pháp tối ưu khi thận bị tổn thương do chấn thương, tổn thương mạch máu, hẹp động mạch thận, mất đoạn niệu quản kéo dài… Sau phẫu thuật, người bệnh không phải dùng thuốc thải ghép, thuốc điều trị ức chế miễn dịch, giảm chi phí điều trị.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương cuống mạch thận độ V.

- Bệnh lý dị dạng động mạch thận.

- Mất đoạn, tổn thương niệu quản dài không thể tạo hình.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, xơ gan nặng.

- Tổn thương não không hồi phục.

- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát được.

4. THẬN TRỌNG

Đối với những người bệnh mổ cũ mất đoạn niệu quản trên, phẫu tích mạch thận và cuống thận khó, dễ tổn thương mạch thận và đường tiêu hóa.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn đường, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao siêu âm, máy hút…

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 150-180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh tư thế nằm ngửa

6.1. Bước 1: Cắt thận (bệnh lý, chấn thương, dị dạng động mạch…) của người bệnh

- Đường mổ sườn thắt lưng bên thận bệnh lý, thận cần ghép tự thân, phẫu tích bộc lộ riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch thận, cắt thận và niệu quản đưa ra ngoài.

- Phẫu thuật viên kiểm tra lại thận được lấy nhu mô thận, lấy bỏ lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận. Chú ý tránh làm tổn thương lớp bao thận.

- Động mạch thận và tĩnh mạch thận: kiểm tra về tính nguyên vẹn về giải phẫu. Bơm rửa động mạch thận kiểm tra vết thương và những nhánh bên, khâu lại bằng chỉ không tiêu 6.0. Sửa lại mỏm động mạch và tĩnh mạch thận giúp dễ dàng làm miệng nối. Đối với thận phải nên kéo dài tĩnh mạch thận bằng phần tĩnh mạch chủ còn lại.

6.2. Bước 2: Phẫu thuật ghép thận tương tự ghép thận thường quy

Thì 1: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép mạch máu.

- Vị trí: nên ghép vào hố chậu phải dù cho thận của người cho bên phải hay bên trái vì bên trái có đại tràng sigma gây khó khăn cho phẫu thuật và gây khó chịu cho người bệnh sau ghép (trừ trường hợp ghép lần hai hố chậu phải dính khó phẫu tích).

- Đường rạch da thông thường ở hố chậu phải, bắt đầu từ điểm tương ứng với điểm Mac Burney kéo dài xuống dưới tới gần đường giữa cách xương mu 2cm.

- Sau đó đến lớp cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cân cơ ngang bụng. Đối với bó mạch thượng vị cặp và cắt, nếu thận ghép có động mạch cực thì nên bảo tồn một đầu động mạch để ghép vào động mạch cực thận ghép.

- Tiếp tục đẩy phúc mạc lên trên, vào trong, xuống dưới. Tách ra khỏi bình diện cơ thành bụng phía trước và cơ thắt lưng chậu phía sau. Thận ghép được chuẩn bị nằm ở trước cơ thắt lưng chậu.

- Bộc lộ bó mạch chậu gốc phải, chậu ngoài, chậu trong: động mạch chậu ngoài bộc lộ từ gốc và nâng lên bằng một dây vải. Phẫu tích động mạch chậu ngoài cần đủ dài để dễ dàng cặp clamp động mạch và làm miệng nối.

- Tĩnh mạch chậu ngoài được bộc lộ từ cung đùi tới chỗ đi ra của động mạch chậu trong, bộc lộ động tĩnh mạch chậu ngoài rất quan trọng nó làm cho ghép mạch được dễ dàng, làm giảm thời gian thiếu máu nóng.

- Trong trường hợp dùng động mạch chậu trong: cần bộc lộ động mạch chậu gốc và đặt nó vào một dây nâng. Động mạch chậu trong được phẫu tích dài tới chỗ chia nhánh, cắt rời được thực hiện trước khi ghép và kiểm tra xem có mảng xơ vữa hay không.

- Để chuẩn bị ghép, phẫu thuật viên cần kiểm tra mạch máu thận ghép: độ dài, đường kính nếu cần thì phẫu tích thêm.

Thì 2: Tiến hành ghép miệng nối mạch máu

- Miệng nối tĩnh mạch bao giờ cũng được thực hiện trước. Cặp clamp ở đầu xa và đầu gần tĩnh mạch chậu ngoài, sau đó mở tĩnh mạch chậu ngoài được phẫu tích và cặp giữa hai clamp. Mở tĩnh mạch và rửa TM bằng dung dịch có heparin. Đặt hai mũi chỉ không tiêu 5/0 hoặc 6/0 ở hai góc miệng nối, có thể đặt hai mũi nữa giữa miệng nối sau đó buộc chỉ và tiến hành khâu vắt giữa các nút chỉ. Trước khi mũi cuối cùng được đóng kín cần rửa miệng nối một lần nữa để đuổi khí và máu cục. Khi miệng nối thực hiện xong cặp clamp bull- dog lên tĩnh mạch thận và thả clamp ở TM chậu ngoài, kiểm tra lại miệng nối nếu có rỉ máu khâu tăng cường bằng chỉ mạch máu 6/0.

- Động mạch thận ghép có thể được nối tận tận vào động mạch chậu trong hoặc tận bên vào động mạch châụ ngoài. Động mạch chậu trong có ưu điểm là khẩu kính tương đương với động mạch thận. Trường hợp động mạch chậu trong xấu, có thể nối với động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc.

- Khi chuẩn bị khâu xong ĐM cho truyền manitol 20% 60ml trong 2 phút, tiếp theo là tiêm solumedrol tĩnh mạch.

- Thông báo cho gây mê và mở kẹp mạch máu, mở kẹp TM trước sau đó mở kẹp ĐM. Quan sát động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép. Nếu mạch máu căng, đập tốt; thận hồng tươi căng là dấu hiệu tốt; sau đó niệu quản bắt đầu có nhu động và những giọt nước tiểu đầu tiên xuất hiện.

Thì 3: Ghép niệu quản vào bàng quang.

- Trong đa số các trường hợp niệu quản được ghép vào bàng quang theo phương pháp “ngoài bàng quang” - phương pháp Lich-Gregoir.

- Giải phóng bàng quang khỏi lớp mỡ dưới phúc mạc ở mặt trước bên. Rạch lớp cơ 3 cm cho tới lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ bàng quang.

- Niệu quản ghép được cắt với chiều dài phù hợp và được nuôi dưỡng tốt. 1cm cuối cùng niệu quản được bóc tách ra khỏi mạc treo của nó và được chẻ dọc theo mặt dưới dài từ 8-10mm.

- Mở niêm mạc bàng quang ở phần thấp nhất của đường rạch, lỗ mở này có kích thước tuơng đương với chiều dài đoạn niệu quản chẻ. Đặt hai sợi chỉ tiêu 5.0 ở hai góc trên và dưới của lỗ niêm mạc và niệu quản.

- Thực hiện đường khâu vắt ở mép bên ngoài trước, sau đó buộc nút ở cuối đường khâu và đưa chỉ vào phía trong để bộc lộ mép trong của miệng nối. Lúc này luồn một sonde JJ một đầu lên bể thận, một đầu xuống bàng quang, sau đó thực hiện khâu mép trong của miệng nối. Mũi cuối cùng của miệng nối được cố định vào lớp cơ bàng quang.

- Đóng lại lớp cơ bàng quang, vùi niệu quản ở phía dưới. Chú ý để niệu quản không được chặt quá trong đường hầm cơ bàng quang

- Trong trường hợp niệu quản thận ghép quá ngắn, hoặc thiếu máu nuôi dưỡng dài, có thể nối niệu quản của người bệnh với vạt bàng quang (vạt Boari) để tái tạo niệu quản một đoạn 10cm.

6.3. Bước 3: Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

- Đặt hai dẫn lưu hút liên tục ở hố thận ghép và một dẫn lưu ở miệng nối niệu quản. Đóng thành bụng theo 4 lớp giải phẫu.

6.4. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được nằm buồng bệnh riêng, tại khu tách biệt, hạn chế người ra vào, chế độ dinh dưỡng theo chuyên khoa.

- Theo dõi toàn trạng, huyết động, tình trạng bụng, dẫn lưu ổ bụng, số lượng nước tiểu, cân nặng hàng ngày.

- Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu toàn bộ, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, khí máu động mạch,… theo chỉ định.

- Siêu âm ổ bụng, Doppler mạch máu bụng, CT bụng khảo sát nhu mô, mạch máu thận ghép theo chỉ định.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu không hiệu quả có thể đặt JJ niệu quản và theo dõi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Stuart Wolf J, Elashry OM, Clayman RV, Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. The Journal of urology, 1997;158(3):759-764

2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Campbell-Walsh urology: expert consult premium edition: enhanced online features and print, 4-volume set. 2011: Elsevier Health Sciences

3. Ruiz M, Hevia V, Fabuel J-J, Fernández A-A, Gómez V, Burgos F-J, Kidney autotransplantation: long-term outcomes and complications. Experience in a tertiary hospital and literature review. International urology and nephrology, 2017;49(11):1929-1935.

4. Alameddine M, Moghadamyeghaneh Z, Yusufali A, Collazo AM, Jue JS, Zheng I, et al., Kidney autotransplantation: between the past and the future. Current urology reports, 2018;19(3):1-11

5. Joshi P, Lin J, Sura T, Limbu PS, Melkonian V, Bastani B, et al., Kidney Autotransplantation for Treatment of Ureteric Obstruction: A Case Report and Brief Review of the Literature. Case Reports in Surgery, 2021;2021:6646958