Quy trình phẫu thuật lấy thận ghép

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống cho thận là một phẫu thuật cắt thận điển hình “lý tưởng”, đòi hỏi sự cẩn thận, tỉ mỉ trong mổ, đảm bảo giữ nguyên vẹn chức năng thận hiến để thực hiện ghép cho người nhận thận.

- Các yêu cầu cần thiết trong phẫu thuật đó là ưu tiên an toàn tuyệt đối với người cho thận, thận được lấy trong những điều kiện lý tưởng, bảo vệ tối đa về giải phẫu thận, giảm thời gian thiếu máu nóng càng ngắn càng tốt. Tuy nhiên trong mổ lấy thận cho ghép vẫn có thể xảy ra tai biến với thận lấy và người cho thận. Hiện nay, phẫu thuật lấy thận từ người hiến sống có thể được thực hiện thông qua mổ mở, mổ nội soi (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc), hoặc phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chức năng thận từng bên bình thường trên đồng vị phóng xạ.

- Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại của người cho. Phản ứng chéo giữa người hiến và nhận thận âm tính.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bằng chứng bệnh lý thận (độ lọc cầu thận < 80 mL/phút, tiểu albumin vi thể hoặc tiểu đạm đại thể).

- Bệnh lý truyền nhiễm có thể lây truyền (HIV, viêm gan B, C).

- Bệnh lý ác tính đang hoạt động.

- Bệnh lý mạn tính có thể đặt người hiến vào tình trạng nguy hiểm sau khi phẫu thuật.

- Bệnh lý tâm thần kiểm soát kém hoặc đang sử dụng chất hoạt hóa.

- Bệnh lý toàn thân nặng chưa được điều trị ổn định: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đông máu...

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có nhiều mạch máu của thận cho (hai tĩnh mạch thận, nhiều động mạch thận).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Heparin.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Kẹp phẫu thuật mạch máu.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0. Khâu da 3/0.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Tư thế người bệnh: Tư thế nằm nghiêng 90º giống tư thế mổ mở thận kinh điển với bàn mổ gập góc 30⁰ độn gối để mở rộng vùng hông lưng từ bờ sườn đến cánh chậu tối đa.

6.1. Bước 1: Đường rạch da bắt đầu ở vùng hông lưng trên xương sườn 12 hướng đến rốn. Chiều dài đường rạch là 15cm. Cắt đầu xương sườn 12 dài khoảng 3 cm.

6.2. Bước 2: Phẫu tích các mặt bên thận và tiếp tục xuống cực dưới và đi lên cực trên, giải phóng tự do cả 2 cực thận khỏi những tổ chức dính xung quanh.

6.3. Bước 3: Phẫu tích tĩnh mạch thận:

- Đối với thận phải: Phẫu tích vòng quanh chu vi tĩnh mạch thận ngay tại vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch chủ dưới cần phẫu tích tự do rất quan trọng để đặt kẹp mạch máu Satinsky giúp lấy được tĩnh mạch thận dài hơn. Phong bế rốn thận và tưới rửa thận bằng Lidocaine pha loãng.

- Đối với thận trái: TM sinh dục và TM tuyến thượng thận đổ vào tĩnh mạch thận trái có thể cần kẹp và cắt bỏ. Tuyến thượng thận được phẫu tích nhẹ nhàng khỏi cực trên của thận với dao điện. Tại vị trí ngay cực dưới thận, một tam giác mỡ quanh thận tạo ra giữa thận và niệu quản nên để lại nguyên vẹn, tránh gây tổn thương mạch máu nuôi niệu quản.

6.4. Bước 4: Kẹp cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo với động mạch chậu

Lợi niệu được kiểm soát liên tục với việc cho Furosemide và Mannitol để có lượng nước tiểu bài tiết cao. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao duy trì khoảng 12 mmHg.

6.5. Bước 5: Kẹp cắt động mạch thận trước sau đó đến tĩnh mạch thận, thận được chuyển ngay cho nhóm rửa, ngay lập tức được truyền rửa và bảo quản lạnh, chuyển sang phòng ghép.

6.6. Bước 6: Kiểm soát chảy máu, kiểm tra các cơ quan xung quanh phẫu trường được làm sạch với nước sinh lý ấm. Đặt ống dẫn lưu hố thận, đóng lại thành lưng theo các lớp giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Thời gian mổ: tính theo phút, từ khi rạch da đến khi khâu da.

- Thời gian thiếu máu nóng được tính từ khi cặp động mạch thận đến khi thận được đặt đường rửa lạnh.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morris P. et al. (2008), Kidney transplantation: principles and practice, Elsevier Health Sciences.

2. Rainer WG. (2008), Transperitoneal and retroperitoneal Laparoscopic Nephrectomy, Living Donor Organ Transplantation, Lange Medical Books/ Mc Graw–Hills.

3. Danovitch, G.M., Handbook of Kidney Transplantation, Chapter 6 “Living Donnor Kidney Transplantation”. Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 5th edition: p. 128-149.

4. Giacomoni A, Sandro Di S, Lauterio A, Concone G, Buscemi V, Rossetti O, et al. Robotic nephrectomy for living donation: surgical technique and literature systemic review. Am J Surg. (2016) 211:1135–42. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.08.019

5. Lentine K.L., Kasiske B.L., Levey A.S., et al. (2017). KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation, 101, 1–109.