Quy trình phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp, tạo hình thì một

1. ĐẠI CƯƠNG

- Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu - sinh dục bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục vào bìu. Mục tiêu của điều trị bệnh LTLT là: dựng thẳng dương vật, tạo hình niệu đạo đưa lên đỉnh qui đầu, tạo hình da dương vật - bìu để đạt kết quả thẩm mỹ tốt.

- Phẫu thuật LTLT nhiều thì là kỹ thuật dùng 2 hay 3 lần mổ khác nhau để hoàn thành các mục tiêu cần đạt của điều trị bệnh lỗ tiểu lệch thấp. Phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp tạo hình thì 1 thường để sửa cong dương vật và tạo máng niệu đạo sẵn để phục vụ việc cuốn ống niệu đạo ở thì hai.

2. CHỈ ĐỊNH

- Lỗ tiểu lệch thấp kèm theo cong dương vật nặng (> 30^o) sau cắt xơ dựng thẳng dương vật, cần kéo dài vật hang bằng mảnh ghép ở bụng dương vật.

- Lỗ tiểu lệch thấp kèm theo lún, dương vật nhỏ.

- Một số trường hợp thể bìu và tầng sinh môn, không đủ vật niệu tạo niệu đạo mới.

- Các trường hợp lỗ tiểu thấp đã mổ thất bại nhiều lần (Cripple hypospadias).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có những nghi ngờ bất thường nhiễm sắc thể giới tính.

- Bệnh lý toàn thân nặng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu 1/0, 2/0, 3/0, 5/0, 6/0, 7/0. khâu da 3.0.

- Bedique nong các cỡ

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh

- Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim X-quang phổi. Có thể tiến hành chụp niệu đạo xuôi, ngược dòng để xác định mức độ hẹp.

- Chuẩn bị người bệnh như một người bệnh mổ theo kế hoạch. Cạo lông sạch sẽ hoàn toàn bộ phận sinh dục ngoài.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 90 - 120 phút.

5.7. Địa điểm phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hoặc gây mê.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt 1 ống thông niệu đạo để phục vụ phẫu tích, tránh tổn thương. Vẽ đường mổ. Khâu treo mũi chỉ 5/0 ở qui đầu.

6.2. Bước 2: Cắt xơ dựng thẳng dương vật, sửa chữa cong dương vật. Thực hiện theo các bước:

- Rạch da vòng quanh rãnh quy đầu, bao quy đầu. Phẫu tích lóc da quanh dương vật đến phần thấp nhất (loại bỏ cong dương vật do da).

- Cắt xơ, thể xốp thiểu sản, xung quanh lỗ niệu đạo.

- Cắt ngang qua máng niệu đạo, cắt xơ, bộc lộ đến cân trắng của vật hang.

- Nếu dương vật đã mổ cũ thì cần cắt hết xơ, sẹo xấu, dựng thẳng lại dương vật.

6.3. Bước 3: Tạo hình máng niệu đạo:

- Kỹ thuật dùng da niêm mạc bao qui đầu: sau bóc tách dựng thẳng dương vật, cắt ngang sàn niệu đạo, xẻ quy đầu vị trí 6 giờ mở rộng hai cánh. Xẻ da bao quy đầu vị trí 12 giờ chuyển xuống mặt bụng dương vật khâu vào đỉnh quy đầu và lỗ tiểu thấp với chỉ PDS 7/0.

- Kỹ thuật dùng niêm mạc miệng hoặc lưỡi (kỹ thuật Bracka): dùng cho các trường hợp lỗ tiểu thấp đã mổ thất bại. Dùng mảnh ghép tự do là niêm mạc miệng (môi hay má) hoặc lưỡi (phía cạnh bên của lưỡi) ghép lên tạo sàn niệu đạo. Cách lấy niêm mạc miệng thường lấy môi dưới: tiêm dưới niêm mạc miệng, lấy miếng niêm mạc với kích thước sàn niệu đạo thiếu (có thể lấy nhiều mảnh), sau đó lấy hết tổ chức dưới niêm mạc, vùng lấy niêm mạc miệng hay lưỡi chỉ cần cầm máu, không cần khâu lại. Thì 2 là tiến hành cuộn ống tạo hình niệu đạo.

6.4. Bước 4: Khâu lại tổ chức dưới da che phủ phần niệu đạo mới tạo hình

6.5. Bước 5: Khâu da tạo hình lại dương vật

6.6. Bước 6: Băng ép dương vật (thường tháo băng lần đầu sau 2 ngày), cầm máu chỗ lấy niêm mạc miệng với dao lưỡng cực.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…) bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Kháng sinh: Gentamicine hoặc Amikacine kết hợp Augmentin hay cephalosporin.

- Thay băng: Lần đầu vào ngày thứ 5 sau mổ.

- Rút sonde niệu đạo: Vào ngày thứ 7-10 sau mổ. Người bệnh được hẹn khám kiểm tra định kỳ (1 tháng – 3 tháng – 6 tháng).

- Tình trạng chảy máu: thấm máu băng vết mổ, ống thông tiểu ra máu đỏ.

- Tắc sonde tiểu: thấm dịch băng vết mổ, nước tiểu không ra.

- Nhiễm trùng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Biến chứng nhiễm trùng trong thời kỳ hậu phẫu, cần thực hiện việc thay băng chăm sóc tại chỗ với dung dịch sát khuẩn pha loãng, thay đổi kháng sinh phổ rộng làm hạn chế tối thiểu biến chứng.

- Ướt băng do chảy máu, người bệnh sẽ được băng ép thêm. Nếu không cải thiện tình trạng chảy máu thì cần thực hiện thay băng, đánh giá nguyên nhân chảy máu, băng bằng gạc có tẩm nước Adrealin pha loãng. Nếu có điểm chảy máu rõ cần khâu lại hoặc đưa lên nhà mổ đánh giá lại.

- Hoại tử mảng ghép: cần cắt sửa lại sau 6 tháng đặt máng niệu đạo mới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Ngọc Bích (2007). Lỗ tiểu thấp - Bệnh học Tiết niệu; Nhà xuất bản Y học, năm 2007; trang 230–246.

2. Mouriquand, P. D. E.; Demède, D. (2010); Chapter 41 - Hypospadias. Pediatric Urology (Second Edition); Philadelphia, 2010; pp 526–543.

3. Caroll MH, Arnold G Coran (2012), Pediatric Surgery, 7th edi, Elsevier.

4. George Whitfield Holcomb, III, J. Patrick Murphy (2014). Ashcraft’s Pediatric Surgery, 6th edi, Saunders Elsevier.

5. Trương Nguyễn Uy Linh, bộ môn Phẫu Nhi Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh (2018). Ngoại nhi lâm sàng, Nhà xuất bản y học.

6. Bộ môn Ngoại (2021). Bệnh học Ngoại khoa Tiết niệu-Nhi (dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà xuất bản Y học