Quy trình phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng đoạn ruột

1. ĐẠI CƯƠNG

- Khi bàng quang bị mất sức chứa (thường do nguyên nhân bàng quang thần kinh) vì bất kỳ một lý do nào đó thì mở rộng bàng quang bằng ruột non là giải pháp duy nhất được lựa chọn.

- Tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột với kỹ thuật xẻ ống ruột, vừa làm tăng dung tích bàng quang, vừa làm giảm áp lực bàng quang, là biện pháp hữu hiệu để điều trị bàng quang bé. Thông thường đoạn ruột được ghép vào phần đỉnh bàng quang và phần đáy bàng quang vẫn được giữ lại.

2. CHỈ ĐỊNH

- Bàng quang bé do lao, sau phẫu thuật cắt chỏm bàng quang do ung thư, sau các tai biến sản khoa, các phẫu thuật.

- Bàng quang kém co bóp do nguyên nhân thần kinh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khi có tắc nghẽn cổ bàng quang, hẹp niệu đạo.

- Suy thận giai đoạn cuối.

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Thụt tháo, chuẩn bị ruột sạch trước phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản/Gây tê tủy sống

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu trong mổ.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Rạch da đường trắng giữa dưới rốn kéo dài lên trên rốn.

6.2. Bước 2: Bộc lộ vào ổ bụng.

6.3. Bước 3: Phẫu tích bàng quang, bộc lộ vùng đỉnh và hai bàng quang.

6.4. Bước 4: Mở ngang bàng quang ở vùng đỉnh.

6.5. Bước 5: Chuẩn bị đoạn ruột ghép: lấy một đoạn hồi tràng < 20cm giữ nguyên mạch nuôi, cắt rời khỏi đường tiêu hóa.

6.6. Bước 6: Khâu phục hồi lại lưu thông đường tiêu hóa, tận tận hai lớp.

6.7. Bước 7: Biệt lập quai ruột ghép ra ngoài phúc mạc.

6.8. Bước 8: Mở dọc quai ruột theo bờ tự do.

6.9. Bước 9: Khâu nối ruột ghép với vùng đáy bàng quang.

6.10. Bước 10: Đặt ống thông niệu đạo 3 chạc, rửa bàng quang liên tục. Ống thông niệu đạo rút sau hai tuần.

6.11. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh dịch nhầy ruột gây tắc sonde.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc bởi dịch nhầy ruột. Mổ lại đóng rò nếu cần.

- Bơm rửa bàng quang tạo hình trong 2 tuần đầu để tránh tắc dịch ruột, ngày bơm 2 lần, mỗi lần bơm không quá nhiều tránh trường hợp rò, bục miệng nối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

2. Bladder augmentation with small intestinal submucosa leads to unsatisfactory long-term results. Schaefer M, Kaiser A, Stehr M, Beyer HJ.J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt A):878-83

3. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).

4. Bladder Augmentation (Enterocystoplasty): the Current State of a Historic Operation. Budzyn J, Trinh H, Raffee S, Atiemo H. Curr Urol Rep. 2019 Jul 24;20(9):50

5. Complication profile of augmentation cystoplasty in contemporary paediatric urology: a 20-year review. Taghavi K, O'Hagan LA, Bortagaray J, Bouty A, M Hutson J, O'Brien M. ANZ J Surg. 2021 May;91(5):1005-1010