Quy trình phẫu thuật nội soi bằng robot điều trị các bệnh lý thận, tiết niệu (phần 6)

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ROBOT CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU BẰNG QUAI RUỘT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư bàng quang là một trong những loại bệnh do ung thư ác tính có tỉ lệ tái phát cao nhất. Tại Hoa Kỳ, ung thư bàng quang là bước ác tính đứng thứ 5 sau các ung thư của phổi, đại tràng, tuyến tiền liệt và ung thư vú. Tỉ lệ ung thư bàng quang đứng thứ 4 các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 8 ở nữ giới. Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư bàng quang ở nam giới cao chỉ đứng sau ung thư phổi và là bệnh ác tính hàng đầu của hệ tiết niệu.

- Hơn 90% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp. Ở một số quốc gia ở châu Phi, ví dụ Ai Cập, tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng Schistosomia cao trong dân số nên thấy tỉ lệ ung thư bàng quang loại tế bào vảy cao hơn so với tế bào chuyển tiếp.

70 - 80% các trường hợp mới mắc ung thư bàng quang là u còn khu trú ở niêm mạc (pTa) hoặc thể nông, lamina propria (pT1), được điều trị bằng cắt đốt qua nội soi. Các trường hợp, u xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, cần điều trị cắt bàng quang tận gốc.

- Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc được báo cáo lần đầu từ những năm cuối thế kỷ 19. Đến 1949, Marshall và Whitmore mô tả kỹ thuật các thì mổ cắt bàng quang tận gốc. Năm 1987, Schlegel và Walsh đưa vấn đề bảo tồn thần kinh cương trong cắt bàng quang tận gốc. Năm 1995, Y văn báo cáo trường hợp đầu tiên PTNS cắt bàng quang tận gốc. Phẫu thuật nội soi Robot trong tiết niệu phát triển rầm rộ sau thành công của nội soi Robot cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Năm 2003, Menon báo cáo trường hợp đầu tiên PTNS có rô-bốt hỗ trợ cắt

BQ tận gốc. Với sự phát triển của Robot, phẫu thuật nội soi Robot cắt bàng quang tận gốc chuyển lưu nước tiểu bằng quai ruột giúp làm giảm nguy cơ chảy máu, giảm thời gian hồi phục mà vẫn đảm bảo các chức năng tiểu tiện, cương dương cũng như đảm bảo về mặt ung thư học không khác gì với mổ mở.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư BQ xâm lấn lớp cơ, từ pT2 đến pT3b; Nx - N0, M0

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Người bệnh già yếu, ung thư giai đoạn muộn.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh dự phòng trước mổ.

- Dịch truyền bù dịch và điện giải trong quá trình người bệnh nhịn ăn chờ phẫu thuật.

- Thuốc thụt tháo trước phẫu thuật.

- Các thuốc giảm đau, an thần trước phẫu thuật.

5.3. Thiết bị y tế

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde tiểu và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Kim chỉ khâu nội soi các loại.

* Robot phẫu thuật cùng các dụng cụ chuyên dụng của Robot:

- 6 Trocar.

- Móc đốt ở cánh tay phải.

- Kẹp lưỡng cực ở cánh tay trái.

- Kẹp ruột nội soi ở cánh tay thứ 3.

- Máy bấm kim ở cánh tay thứ 4.

- Dụng cụ của phụ mổ: Kẹp nội soi, ống hút dài, kéo nội soi.

- Máy nối ruột nội soi.

* Bộ dụng cụ mổ mở dự phòng.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 210- 240 phút

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

a) Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b) Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c) Đặt tư thế người bệnh

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh nằm tư thế đầu thấp chân cao của tư thế Trendelenburg, đặt thông niệu đạo trong phẫu thuật.

Robot được đặt ở bên trái người bệnh, với trợ lý chính và kỹ thuật viên phẫu thuật ngồi bên phải. Mặc dù có thể chấp nhận các cách bố trí vị trí khác nhau, nhưng tốt nhất là trợ lý nên ngồi ở phía đối diện với máy khâu robot.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đặt trocar vào ổ bụng: thường đặt 6 cổng (Hình 1)

- Cánh tay robot và cổng camera được đặt cách rốn khoảng 5 đến 7 cm về phía đầu. Điều này cũng cho phép bóc tách hạch bạch huyết về phía đầu nếu cần thiết.

- Ban đầu, một cổng camera 8 mm trên rốn được đặt, và một camera 30° được sử dụng. Sau đó, người bệnh được đặt ở tư thế Trendelenburg dốc.

- Dưới sự quan sát trực tiếp, một cổng hỗ trợ 12 mm được đặt cách mào chậu phải 3 ngón tay về phía trước manh tràng.

- Cổng dụng cụ robot bên phải 8 mm được đặt cách cổng camera 1 gang tay (10-12 cm).

- Sau đó, một cổng hỗ trợ 5 mm được đặt giữa cổng camera và cổng thiết bị robot bên phải.

- Một cổng dụng cụ robot 8 mm khác được đặt ở phía bên trái bụng để mô phỏng vị trí của

cổng dụng cụ robot bên phải.

- Một cổng robot 12 mm được đặt ở góc phần tư dưới bên trái, cách gai chậu trước trên bên trái khoảng 2 ngón tay (4 cm).

Hình 1: Vị trí đặt trocar

6.2. Bước 2: Giải phóng đại tràng lên và xuống, bộc lộ niệu quản 2 bên (Hình 2)

- Mở mạc Told nằm cạnh đại tràng lên và đại tràng xuống, để tối đa hóa việc tiếp xúc với vùng chậu sâu, giải phóng đại tràng sigma.

- Xác định, bóc tách niệu quản 2 bên đến sát bàng quang, cắt ngang niệu quản 2 bên, sinh thiết tức thì diện cắt niệu quản 2 bên.

Hình 2: Phẫu tích, kẹp cắt niệu quản

6.3. Bước 3: Phẫu tích mặt sau (Hình 3)

- Bàng quang được kéo về phía gần và phía trước bằng cánh tay robot thứ tư. Một đường rạch ngang được thực hiện qua phúc mạc tại túi cùng trực tràng - bàng quang. Túi tinh và ống dẫn tinh được xác định ở cả hai bên và được phẫu tích.

- Mặt phẳng bóc tách được đưa về phía sau giữa túi tinh và trực tràng cho đến khi chạm đến cân Denonvilliers và rạch. Điều này cho phép bóc tách phía sau được đưa thẳng về phía đỉnh tuyến tiền liệt, cẩn thận tránh làm tổn thương trực tràng, nằm ngay phía dưới. Để hỗ trợ việc bóc tách, cánh tay thứ tư và/hoặc một dụng cụ hỗ trợ được sử dụng để giúp kéo túi tinh về phía đầu.

Hình 3: Đường rạch và phẫu tích mặt sau bàng quang

6.4. Bước 4: Kiểm soát mạch máu cánh bên (Hình 4)

- Rạch một đường ở phúc mạc thành, ngay bên ngoài dây chằng rốn giữa, hai bên, để tách bàng quang khỏi thành chậu và mạch máu chậu. Ống dẫn tinh được kẹp và chia.

- Tiếp tục bóc tách về phía dưới hướng về cân nội chậu, để lộ cuống bàng quang trên. Động mạch bàng quang trên được thắt hai bên tại gốc động mạch hạ vị. Sau đó, cân nội chậu được mở ra để xác định mặt phẳng bên của cuống tuyến tiền liệt

● Trường hợp không bảo tồn thần kinh: Bàng quang về phía trước được thực hiện bởi cánh tay robot hoặc người hỗ trợ. Sau đó, các cuống bàng quang bên có thể được xử lý, thắt và chia bằng dụng cụ bấm mạch nội soi 60 mm, kẹp

● Trường hợp bảo tồn thần kinh: Các bó mạch thần kinh nằm ở mặt sau bên của tuyến tiền liệt có thể được giải phóng dọc theo bề mặt tuyến tiền liệt hoặc âm đạo.

Hình 4: Mở cân bên 2 bên và kiểm soát mạch máu, thần kinh 2 cánh bên

6.5. Bước 5: Phẫu tích mặt trước

- Cánh tay robot thứ tư và trợ lý sẽ kéo bàng quang về phía đầu để bộc lộ phức hợp tĩnh mạch lưng (DVC). Dây chằng mu-tiền liệt tuyến và DVC được xác định và sau đó cắt ngang bằng dao đốt đơn cực hoặc kéo lạnh. Tùy chọn, phức hợp DVC đã cắt ngang có thể được khâu lại bằng chỉ khâu liên tục để giảm thiểu chảy máu.

- Đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo được cắt theo chu vi. Sau khi cắt bỏ gốc niệu đạo, ống thông Foley được rút ra. Một cách khác, tuyến tiền liệt đỉnh có thể được khâu chồng lên nhau. Niệu đạo được cắt ngang gần đỉnh tiền liệt tuyến và toàn bộ bàng quang, tiền liệt tuyến và túi tính 2 bên được giải phóng hoàn toàn sau đó được đặt vào túi bệnh phẩm trong cơ thể. Diện cắt niệu đạo từ niệu đạo tuyến tiền liệt đỉnh được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh để làm sinh thiết tức thì.

Hình 5: Kiểm soát DVC và phẫu tích cắt niệu đạo

6.6. Bước 6: Nạo vét hạch chậu bịt (Hình 6)

- Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết vùng chậu hai bên bao gồm phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết hai bên tiêu chuẩn, bao gồm việc cắt bỏ các hạch chậu ngoài, hạch bịt kín và hạch chậu trong (hạ vị)

Hình 6: Nạo vét hạch chậu bịt

6.7. Bước 7: Chuyển lưu nước tiểu bằng quai ruột

- Một đường rạch mới dài 6cm được thực hiện theo chiều dọc ngay dưới đường rốn, và bàng quang đã cắt bỏ được lấy ra ngoài cơ thể. Qua đường rạch này, niệu quản trái được đưa sang phải qua đáy mạc treo của đại tràng sigma. Hồi tràng được lấy ra ngoài cơ thể qua cùng đường rạch đó, và ống dẫn hồi tràng được tạo ra theo phương pháp Bricker: Lấy 1 đoạn ruột cách góc hồi manh tràng 15cm, đoạn hồi tràng dài khoảng 15cm. Biệt lập quai hồi tràng này, 2 đầu ruột còn lại nối tận tận, đóng phúc mạc và biệt lập quai hồi tràng. Quai hồi tràng khâu kín 1 đầu, phẫu thuật viên thực hiện nối niệu quản hồi tràng. Đặt stent niệu quản hồi tràng hai bên và tạo lỗ thông ở vị trí cổng phải, cạnh cơ thẳng bụng.

Có thể làm miệng nối hồi tràng trong ổ bụng hoàn toàn với sự hố trợ của máy nối ruột nội soi

Hình 7: Biệt lập quai hồi tràng và chuyển lưu nước tiểu

6.8. Bước 8: Đóng các lỗ trocar và đóng bụng

- Đặt dẫn lưu và cố định dẫn lưu

- Khâu các lỗ trocar

- Khâu 1 đầu quai ruột vào thành bụng bên, dán túi nước tiểu

- Sau khi phẫu thuật xong: Bàn giao người bệnh ra hồi tỉnh theo dõi và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân: M, HA, nhiệt độ

- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi tình trạng bụng, đánh hơi sau phẫu thuật

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau khi có nhu động ruột tốt trở lại

7.2. Tai biến:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn, thay băng rửa vết thương hàng ngày

- Thủng trực tràng trong lúc mổ: đòi hỏi phải mổ cấp cứu khâu lỗ thủng và làm hậu môn nhân tạo.

- Viêm phúc mạc do rò phân, rò nước tiểu vào ổ bụng: phẫu thuật khâu lỗ rò, rửa bụng, dẫn lưu, mở hậu môn nhân tạo.

- BC chảy máu:truyền máu nếu mất máu trong mổ nhiều, chảy máu sau mổ tuỳ mức độ có thể điều trị nội khoa hoặc phải mổ lại để cầm máu

- Tắc ruột sớm sau mổ: ít gặp

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quy trình kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân 2018, trang 134- 140

2. Aminoltejari K, Black PC. Radical cystectomy: a review of techniques, developments and controversies. Transl Androl Urol. 2020 Dec;9(6):3073-3081.

3. Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Shoma AM, El-Tabey NA, Shaaban A, Abol-Enein H, Ghoneim MA. Nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int. 2003 Aug;92(3):232-6.

4. Robot-assisted nerve-sparing radical cystectomy with bilateral extended pelvic lymph node dissection (PLND) and intracorporeal urinary diversion for bladder cancer: initial experience in 27 cases.Canda AE, Atmaca AF, Altinova S, Akbulut Z, Balbay MD. BJU Int. 2012 Aug;110(3):434-44. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10794.x. Epub 2011 Dec 16.

5. Robotic Assisted Radical Cystectomy with Extracorporeal Urinary Diversion Does Not Show a Benefit over Open Radical Cystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.Tan WS, Khetrapal P, Tan WP, Rodney S, Chau M, Kelly JD.PLoS One. 2016 Nov 7;11(11):e0166221. doi: 10.1371/journal.pone.0166221. eCollection 2016.

6. Pak JS, Lee JJ, Bilal K, Finkelstein M, Palese MA. Utilization Trends and Short-term Outcomes of Robotic Versus Open Radical Cystectomy for Bladder Cancer. Urology. 2017 May;103:117-123.

7. Rai BP, Bondad J, Vasdev N, Adshead J, Lane T, Ahmed K, Khan MS, Dasgupta P, Guru K, Chlosta PL, Aboumarzouk OM. Robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 24;4(4):CD011903.

8. Safe transition from extracorporeal to intracorporeal urinary diversion following robot- assisted cystectomy: a recipe for reducing operative time, blood loss and complication rates. Tan TW, Nair R, Saad S, Thurairaja R, Khan MS. World J Urol. 2019 Feb;37(2):367-372. doi: 10.1007/s00345-018-2386-4. Epub 2018 Jun 22.

9. Utility of robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion for muscle-invasive bladder cancer.Koie T, Ohyama C, Makiyama K, Shimazui T, Miyagawa T, Mizutani K, Tsuchiya T, Kato T, Nakane K.Int J Urol. 2019 Mar;26(3):334-340. doi:

10.1111/iju.13900. Epub 2019 Jan 28.

10. Kowalewski KF, Wieland VLS, Kriegmair MC, Uysal D, Sicker T, Stolzenburg JU, Michel MS, Haney CM. Robotic-assisted Versus Laparoscopic Versus Open Radical Cystectomy-A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Urol Focus. 2023 May;9(3):480-490.