Quy trình phẫu thuật nội soi cắt bàng quang, tạo hình bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư bàng quang là một trong những loại bệnh do ung thư ác tính có tỉ lệ tái phát cao nhất. Tại Hoa Kỳ, ung thư bàng quang là bướu ác tính đứng thứ 5 sau các ung thư phổi, đại tràng, tuyến tiền liệt và ung thư vú. Tỉ lệ ung thư bàng quang đứng thứ 4 các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 8 ở nữ giới. Hơn 90% ung thư bàng quang là bướu tế bào chuyển tiếp. Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư bàng quang ở nam giới cao chỉ đứng sau ung thư phổi và là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ tiết niệu. 70-80% các trường hợp mới mắc ung thư bàng quang là u còn khu trú ở niêm mạc (pTa) hoặc thể nông, lamina propria (pT1), được điều trị bằng cắt đốt bướu qua nội soi. Các trường hợp, u xâm lấn đến lớp cơ bàng quang, cần điều trị cắt bàng quang tận gốc.

- Mục đích điều trị:

+ Cắt bàng quang toàn bộ giới nam: Cắt bàng quang - Tuyến tiền liệt.

+ Cắt bàng quang toàn bộ giới nữ: Cắt bàng quang - Tử cung toàn bộ.

+ Nạo vét hạch chậu.

+ Tạo hình bàng quang trong ổ bụng được chỉ định khi u tại chỗ chưa có di căn hạch T1,2, 3aN0M0.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang xâm lấn lớp cơ, từ pT2 - T3a N0M0.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng, bệnh tim phổi nặng.

- Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy tim, tâm phế mạn.

- Tiền sử mổ bụng.

- Người bệnh rối loạn tâm thần, hoặc không phối hợp điều trị sau mổ.

 

4. THẬN TRỌNG

-Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02-03 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 300 - 420 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh được nằm ở tư thế ngửa.

Kỹ thuật:

* Người bệnh là nam giới

- Tư thế người bệnh nằm tư thế đầu thấp chân cao của tư thế Trendelenburg, đặt thông niệu đạo trước phẫu thuật.

- Đặt 5 hoặc 6 trocar vào ổ bụng theo hình vòng cung hướng xuống hạ vị, bơm hơi 12 cm H20.

6.1. Bước 1: Thì sau

- Mở phúc mạc ngang với thân túi tinh.

- Bộc lộ túi tinh hai bên.

- Cắt ống dẫn tinh ở đỉnh hai túi tinh.

- Mở cân Dennonvillier.

- Tách rời mặt sau tuyến tiền liệt ra khỏi mặt trước trực tràng.

6.2. Bước 2: Thì bên

- Mở phúc mạch thành sau dọc niệu quản hai bên.

- Thắt các động mạch bàng quang trên và dưới.

- Cắt niệu quản sát bàng quang.

6.3. Bước 3: Thì trước

- Bộc lộ mặt trước bàng quang và tuyến tiền liệt.

- Mở cân chậu bên.

- Cắt dây chằng mu tuyến tiền liệt.

- Khâu tĩnh mạch mu sâu.

6.4. Bước 4: Thì bên

- Cặp tĩnh mạch bàng quang dưới bằng Hem-o-lok, cắt rời hai đầu.

- Cặp, cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt hai bên từ đày tuyến tiền liệt đến đỉnh tuyến, bảo tồn chức năng cương dương.

- Cắt rời niệu đạo màng ra khỏi tuyến tiền liệt.

6.5. Nạo hạch chậu sau cắt bàng quang (chung cho cả nam và nữ).

6.6. Tạo hình bàng quang hoặc dẫn lưu nước tiểu (chung cho cả nam và nữ).

* Người bệnh là nữ giới

- Tư thế: nằm ngửa đầu thấp.

- Mê nội khí quản.

- Các thì phẫu thuật:

- Vị trí trocar: Giống như nam, bơm hơi 12 cm H2O.

- Các thì phẫu thuật:

6.1. Bước 1: Thì bên

- Giải phóng vòi trứng hai bên, mở dây chằng rộng.

- Cặp, cắt động mạch tử cung và tĩnh mạch tử cung ở đáy dây chằng rộng.

- Bộc lộ niệu quản hai bên, trong khi thắt động mạch bàng quang trên và dưới.

- Cặp cắt niệu quản hai bên cách chỗ đổ vào niệu quản 2 cm.

- Mở cân chậu bên hai bên đắn sát niệu đạo tại cổ bàng quang.

- Cặp và thắt các mạch máu bàng quang dưới cấp máu cho âm đạo.

6.2. Bước 2: Thì trước

- Khâu tĩnh mạch mu sâu.

- Bộc lộ niệu đạo sát cổ bàng quang, cắt niệu đạo ra khỏi bàng quang.

6.3. Bước 3: Thì sau

- Cắt rời tử cung ra khỏi âm đạo.

- Khâu đóng mỏm cắt âm đạo.

- Treo mỏm cắt âm đạo vào dây chằng tròn hai bên.

- Phủ mạc nối lớn lên mỏm cắt âm đạo (nếu có tạo hình bàng quang).

6.4. Bước 4: Thì nạo vét hạch chậu hai bên: Vùng nạo vét được giới hạn.

- Phía ngoài: dây thần kinh đùi bì.

- Phía sau: dây thần kinh bịt.

- Phía dưới: cung đùi.

- Phía trên: chạc 3 chủ chậu.

6.5. Bước 5: Thì Tạo hình bàng quang:

- B1: Cắt một đoạn hồi tràng 45 cm - 50 cm, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng máy Stappler.

- B2: Đặt quai ruột biệt lập hình chữ V, nối niệu đạo với niệu đạo tầng sinh môn nửa chu vi phía sau.

- B3: Mở dọc đọan ruột bờ tự do từ chỗ khâu nối với niệu đạo đến chỗ cách hai đầu ruột 10 cm.

- B4: Cắm niệu đạo hai bên vào hai đầu đoạn ruột ở hố chậu phải và trái trên ống JJ.

- B5: Đóng thành trước và sau bàng quang, hoàn thành mặt trước miệng nối bàng quang - niệu đạo trên thong 3 chạc.

- B6: Đặt dẫn lưu ổ bụng, xả hơi, lấy bệnh phẩm.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh dịch nhầy ruột gây tắc sonde.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tùy tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý.

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc bởi dịch nhầy ruột. Mổ lại đóng rò nếu cần.

- Bơm rửa bàng quang tạo hình trong 2 tuần đầu để tránh tắc dịch ruột, ngày bơm 2 lần, mỗi lần bơm không quá nhiều tránh trường hợp rò, bục miệng nối.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sagalowksy AI. Technique of the continent ileal bladder: Camey procedure. Urol Clin North Am. 1987;14(3):643–51.

2. Kakizoe T. Orthotopic neobladder after cystectomy for bladder cancer. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2020;96(7):255-265.

3. Almassi N, Bochner BH. Ileal conduit or orthotopic neobladder: selection and contemporary patterns of use. Curr Opin Urol. 2020 May;30(3):415-420.

4. Fasanella D, Marchioni M, Domanico L, Franzini C, Inferrera A, Schips L, Greco F. Neobladder "Function": Tips and Tricks for Surgery and Postoperative Management. Life (Basel). 2022 Aug 4;12(8):1193

5. Boonchai S, Tanthanuch M, Bejrananda T. Comparison of the Y-pouch orthotopic neobladder and the Studer technique after radical cystectomy: surgical and functional outcomes from a single-center series. World J Surg Oncol. 2023 Jul 22;21(1):218.