Quy trình phẫu thuật nội soi cắt eo thận móng ngựa

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thận móng ngựa (TMN) là một dị dạng về hình thái thận là dạng bất thường dính thận với nhau thường gặp. Bao gồm 2 thận 2 bên đường giữa hoạt động độc lập, nối với nhau bởi cực dưới bởi 1 eo là mô thận có chức năng hoặc là mô liên kết ngang qua đường giữa.

- Trên lâm sàng, các loại dị dạng thận thường gặp gồm có dị dạng về số lượng (một thận hay nhiều thận), về hình thái (dị dạng phát triển thận, nhu mô thận phát triển không bình thường gọi là thiểu sản thận), dị dạng vị trí (thận lạc chỗ), thận di cư vị trí (chẳng hạn niệu quản không đổ vào bàng quang mà đổ vào âm đạo).

- Thận móng ngựa là bất thường thường gặp nhất trên thận dính nhau, thường gặp ở nam hơn là ở nữ với tỷ lệ là 1/400-1/800. Tần suất thật sự khoảng giữa 2 cực. Thận móng ngựa gặp gấp 2 lần ở nam so với nữ. Không có nguyên nhân di truyền nào được biết, nhưng khi trẻ sinh đôi thì thường gặp.

2. CHỈ ĐỊNH

Eo thận dày chèn ép niệu quản gây ứ nước thận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các trường hợp không thể gây mê bơm hơi ổ bụng.

- Người bệnh già yếu, thể trạng kém, tình trạng toàn thân nặng nề…không chịu đựng được phẫu thuật.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Clamp mạch máu dùng cho mổ nội soi.

- Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clamp mạch máu nội soi, tay dao ligassure nội soi, hem-o-lok.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde Foley 14-16 và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13

- Gạc con.

- Gạc to.

- Gạc nội soi.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút.

- Dao điện lưỡng cực.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Tay cầm kẹp hem-o-lok nội soi.

- Hem-o-lok.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 120 - 180 phút

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nằm nghiêng sang trái.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tiếp cận qua ổ bụng: thường đặt 3 trocar: trocar camera 10-12 mm, thường ở vị trí đường trắng bên phải vị trí ngang rốn, 1 trocar ở vùng hạ sườn, 1 trocar vị trí đường nách trước ngang rốn.

- Tiếp cận sau phúc mạc: Trocar đầu tiên camera 10-12mm đường nách sau trên mào chậu 2cm, trocar thứ 2 dưới xương sườn 12, trocar thứu 3 đường nách giữa hoặc trước trên mào chậu 2-3cm

6.2. Bước 2:

- Hạ đại tràng với phẫu thuật nội soi trong ổ bụng hoặc tiếp cận trực tiếp với phẫu thuật nội soi sau PM.

- Kiểm tra thận đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày nhu mô thận.

- Đánh giá độ dày nhu mô phần eo thận, mức độ chèn ép của eo thận vào niệu quản.

6.3. Bước 3:

- Cắt eo thận giải phóng chèn ép.

- Nếu eo thận nhỏ có thể cặp Hem-o-lok ở 2 đầu và cắt ở giữa.

- Nếu eo thận dày, lớn không thể cặp Hem-o-lok được thì tiến hành khâu cầm máu eo thận 2 bên.

- Khâu kín để tránh rò nước tiểu.

6.4. Bước 4:

- Dẫn lưu.

- Đóng bụng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Nếu can thiệp cuống mạch gây chảy máu nhiều không có khả năng cầm máu nhanh bằng nội soi, cần chuyển mổ mở để cầm máu.

- Rò nước tiểu: Thường do người bệnh đái khó, rút sonde tiểu sớm. Cần lưu sonde tiểu ít nhất 7-10 ngày sau mổ, nếu trường hợp còn rò, thì lưu sonde và dẫn lưu lâu hơn. Nếu viêm phúc mạc nước tiểu cần mổ lại làm sạch và khâu lại.

- Suy thận tạm thời thường là do thận bên đối diện chưa kịp đáp ứng sau khi cắt thận, cần theo dõi và đánh giá lại các bilan về dịch vào ra, đánh giá các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Nếu cần thì phải lọc máu tạm thời.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cần chăm sóc, thay băng, cắt chỉ các vết mổ để thuận lợi cho việc chăm sóc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The horseshoe kidney: Surgical anatomy and embryology. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA.J Pediatr Urol. 2016 Oct;12(5):275-280. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.04.033. Epub 2016 May 31.

2. Horseshoe kidney. Mantica G, Ackermann H.Pan Afr Med J. 2018 May 15;30:26. doi: 10.11604/pamj.2018.30.26.14899. eCollection 2018.

3. Horseshoe Kidney Complicated by Xanthogranulomatous Pyelonephritis in a Young Girl: A Case Report and Review of the Literature. Musayev J, Sholan R, Hasanov A, Rustamov R.Acta Medica (Hradec Kralove). 2021;64(1):60-63. doi: 10.14712/18059694.2021.11.

4. Supine tubeless PCNL in horseshoe kidney (a series of cases). Gupta S, Kasim A, Pal DK.Urologia. 2022 Nov;89(4):559-563. doi: 10.1177/03915603211015546. Epub 2021 May 19.

5. Horseshoe Kidney. Kirkpatrick JJ, Leslie SW.2023 May 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.