Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư.

- Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho RCC trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu. Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong RCC ngày càng mang lại hiệu quả tốt. Phẫu thuật nội soi cũng được ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị RCC với kết quả tương đương với mổ mở nhưng thể hiện được những ưu điểm vượt trội, trong đó phẫu thuật cắt thận bán phần có xu hướng phát triển trong những năm gần đây và thể hiện được những ưu điểm của nó.

- Phẫu thuật nội soi cắt thận bán phần nhằm mục đích bảo tồn nhu mô thận tối đa cho những trường hợp thận bị thương tổn cả hai bên hoặc có thể sẽ bị bệnh lý cả hai, đồng thời tránh được những nhược điểm của phẫu thuật mổ mở gây ra.

- Thông thường phẫu thuật này được chỉ định cho các khối u thận nhỏ tại chỗ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định cho các khối u thận ác tính nhỏ, còn khu trú tại chỗ mà vị trí không quá khó cho cắt thận bán phần.

- Hoặc chỉ định bắt buộc cho những khối u thận ác tính trên thận duy nhất, u ở cả 2 thận, hoặc thận đối diện mất chức năng.

- Chỉ định cho những trường hợp u thận lành tính.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê.

- Mổ cũ bên vùng phẫu thuật.

- Khối u thận ở giai đoạn muộn, đã xâm lấn xung quanh.

- U thận lành nhưng quá lớn, khả năng phẫu thuật nội soi khó khăn.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Clamp mạch máu dùng cho mổ nội soi.

- Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clam mạch máu nội soi, tay dao hàn mạchnội soi, hem-o-lok.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde Foley 14-16 và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

- Dao thường.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Gạc nội soi.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút

- Dao điện lưỡng cực: bipolar nội soi.

- Chỉ tiêu chậm.

- Tay cầm kẹp hem-o-lok nội soi.

- Hem-o-lok.

- Chỉ khâu da.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 150- 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Tư thế người bệnh: nghiêng 90 độ về bên đối diện.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tiếp cận qua ổ bụng: thường đặt 3 trocar: trocar camera 10-12 mm, thường ở vị trí đường trắng bên cùng phía thận bị cắt vị trí ngang rốn, 1 trocar ở vùng hạ sườn, 1 trocar vị trí đường nách trước ngang rốn.

- Tiếp cận sau phúc mạc: Trocar đầu tiên camera 10-12mm đường nách sau trên mào chậu 2cm, trocar thứ 2 dưới xương sườn 12, trocar thứ 3 đường nách giữa hoặc trước trên mào chậu 2-3cm.

6.2. Bước 2:

- Hạ đại tràng với phẫu thuật nội soi trong ổ bụng hoặc tiếp cận trực tiếp với phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

- Tìm niệu quản dọc theo cơ thắt lưng chậu.

- Bộc lộ động mạch thận thân chung hoặc chọn lọc nhánh vào khối u.

- Hạ thận, bộc lộ toàn bộ thận và khối u rõ ràng, đánh giá khối u ở giai đoạn khu trú hay đã xâm lấn.

- Xác định ranh giới giữa u thận và nhu mô thận lành xung quanh.

- Clamp động mạch thận.

- Cắt khối u thận và 1 phần nhu mô thận lành cách khối u tối thiểu 5mm.

6.3. Bước 3:

- Khâu lại nhu mô thận.

- Bỏ clamp động mạch.

- Lấy khối u qua túi bệnh phẩm.

6.4. Bước 4:

- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu ổ mổ và đóng bụng.

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Tai biến, biến chứng

- Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có cần chủ động mổ mở để xử trí cầm máu, sau mổ thì cần phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.

- Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.

- Suy thận tạm thời thường là do hoại tử ống thận cấp, hậu quả của việc thao tác vào cuống thận và gây ra thiếu máu thận. Nếu ở người chỉ còn một thận thì phải thẩm phân máu một số lần. Đặc biệt hiếm gặp, thường làm cho bất ngờ là trường hợp chụp niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra sau mổ, thấy mất chức năng thận sau cắt bán phần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic partial nephrectomy. Weise ES, Winfield HN.J Endourol. 2005 Jul- Aug;19(6):634-42. doi: 10.1089/end.2005.19.634.

2. Laparoscopic partial nephrectomy. Albqami N, Janetschek G.Curr Opin Urol. 2005 Sep;15(5):306-11. doi: 10.1097/01.mou.0000179909.07557.a7.

3.Laparoscopic partial nephrectomy: integration of an advanced laparoscopic technique. Rashid P, Goad J, Aron M, Gianduzzo T, Gill IS.ANZ J Surg. 2008 Jun;78(6):471-5. doi: 10.1111/j.1445-2197.2008.04537.x.

4. Laparoscopic partial nephrectomy: advances since 2005. Brandina R, Aron M.Curr Opin Urol. 2010 Mar;20(2):111-8. doi: 10.1097/MOU.0b013e3283362624.

5. Laparoscopic partial nephrectomy. Zhao PT, Richstone L, Kavoussi LR.Int J Surg. 2016 Dec;36(Pt C):548-553. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.04.028. Epub 2016 Apr 21.

6. Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Narrative Review and Comparison with Open and Robotic Partial Nephrectomy. Ng AM, Shah PH, Kavoussi LR.J Endourol. 2017 Oct;31(10):976-984. Doi: 10.1089/end.2017.0063. Epub 2017 Sep 22.