Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thận niệu quản và một phần bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là những khối u ác tính, xuất phát từ niêm mạc của các đài thận, bể thận và niệu quản. Các khối u này có cùng nguồn gốc bào thai và cấu tạo với ung thư biểu mô nguyên phát của bàng quang và niệu đạo. Đây là một bệnh ít gặp. Bệnh chỉ chiếm từ 5 đến 7% trong tổng số ung thư biểu mô nguyên phát của toàn bộ đường tiết niệu (đài thận, bể thận, niệu quản và niệu đạo)

- Tổn thương ác tính của bệnh có các tính chất: dễ lan rộng ra xung quanh, dễ phát sinh ra nhiều khối u trên toàn bộ đường tiết niệu và dễ tái phát. Quá trình phát triển tự nhiên của ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên cũng tương tự như ung thư biểu mô nguyên phát của bàng quang: vào thời điểm được chẩn đoán, 60% các khối ung thư biểu mô nguyên phát của đường tiết niệu trên ở giai đoạn xâm lấn

- Các phương pháp can thiệp điều trị ung thư đường bài xuất bao gồm: mổ mở hoặc nội soi cắt toàn bộ thận niệu quản và khoét chóp bàng quang, đến nội soi ống mềm cắt tổ chức u bảo tồn thận, điều trị hóa chất… Do tính chất ác tính nên cắt toàn bộ thận niệu quản và khoét chóp bàng quang trong giai đoạn sớm đạt được hiệu quả tốt về mặt ung thư.

- Nội soi cắt thận niệu quản và một phần bàng quang được chỉ định trong trường hợp u đường bài xuất giai đoạn sớm, còn khu trú.

2. CHỈ ĐỊNH

Ung thư đường bài xuất thận và niệu quản giai đoạn sớm, còn khu trú.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư giai đoạn muộn, xâm lấn.

- Ung thư 2 bên thận niệu quản, hoặc ung thư trên thận duy nhất.

- NB có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn thành bụng vùng mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị.

- Tiền sử mổ cũ vùng sau phúc mạc thì sẽ cắt thận qua đường trong ổ bụng và ngược lại.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản số 6 Fr hoặc 7Fr.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 120 - 180 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh:

- Thì 1: Tư thế nằm nghiêng 90 độ về phía đối diện, có độn billot vùng hố thắt lưng.

- Thì 2: Tư thế nằm ngửa.

Kỹ thuật:

Thì 1: Nội soi cắt thận.

6.1. Bước 1: Đặt 03 trocar sườn lưng vào bộc lộ khoang sau phúc mạc.

6.2. Bước 2:

- Phẫu tích bộc lộ thận và niệu quản.

- Phẫu tích vùng cuống thận bộc lộ động mạch và tĩnh mạch thận.

- Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, tổ chức hạch, tổ chức thường thâm nhiễm khi u ở giai đoạn muộn, do vậy rất dễ rỉ máu làm cho phẫu trường khó quan sát hơn.

- Phẫu tích cả đám mỡ và hạch để bộc lộ động mạch và tĩnh mạch thận. Động mạch thận và mặt giải phẫu thường nằm ở vị trí sau hơn so với tĩnh mạch thận. Nên khi đi từ sau phúc mạc vào thì động mạch thận nằm ở phía trước còn tĩnh mạch thận nằm ở phía sau.

- Tách riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Phẫu tích cuống mạch đến sát nguyên ủy tránh một số trường hợp mạch chia nhánh sớm trước khi vào thận gây chảy máu nếu phẫu tích và kẹp không đầy đủ.

6.3. Bước 3:

- Kẹp động mạch trước, sau đó cắt rời hai đầu của động mạch tạo phẫu trường rộng để phẫu tích tĩnh mạch thận phía sau. Khi phẫu tích tĩnh mạch thận cần chú ý chỗ chia và chỗ đổ vào của tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch sinh dục ở bên trái.

- Cặp cắt tĩnh mạch thận.

6.4. Bước 4: Sau khi cặp cắt được toàn bộ bó mạch thận, chuyển sang gỡ thận ra khỏi hố thận bằng dao hàn mạch, phẫu tích cực trên nên sát thận để tránh gây tổn thương tuyến thượng thận. Phần thận còn lại có thể lấy cả tổ chức mỡ quanh thận. Sau khi gỡ được thận ra khỏi khoang sau phúc mạc, gỡ tiếp đến niệu quản xuống phía dưới tối đa. Đặt thận xuống phía dưới, kiểm tra lại phần cuống thận và hố thận còn lại, cầm máu kỹ, lấy tổ chức hạch quanh cuống và động mạch chủ - tĩnh mạch chủ nếu còn.

6.5. Bước 5: Đặt 01 dẫn lưu vào hố thận. Đóng các lỗ trocar.

Thì 2: Phần niệu quản và một phần bàng quang:

6.1. Bước 1:

- Chuyển người bệnh sang tư thế nằm ngửa.

- Đường mổ là đường mổ ở phía bên bắt đầu rạch theo đường trắng bên dưới rốn kéo dài chạy chéo xuống đến gai bờ trên xương mu. Đường mổ này tuy có đi vào cắt nhiều cân cơ, nhưng nó giúp cho lấy toàn bộ thận và bộc lộ được hết toàn bộ niệu quản và bàng quang.

6.2. Bước 2: Vào khoang ngoài phúc mạc, vén phúc mạc bộc lộ bó mạch chậu, bộc lộ cơ thắt lưng chậu phía trên, phẫu tích lên trên lấy thận đưa ra ngoài vết mổ.

6.3. Bước 3: Phẫu tích tiếp niệu quản xuống phía dưới đến sát bàng quang.

6.4. Bước 4:

- Khâu thành bàng quang ở hai bên của chỗ đổ niệu quản vào bàng quang.

- Mở bàng quang, cắt khoét niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản, khâu kín lỗ niệu quản lại, phẫu tích đoạn niệu quản xuyên thành bàng quang và đoạn sát thành bàng quang, khâu lỗ khoét bàng quang bằng mũi vắt hoặc mũi rời.

6.5. Bước 5:

- Lau rửa, cầm máu kĩ.

- Đặt 01 dẫn lưu hố chậu.

6.6. Bước 6: Đóng lại vết mổ theo các lớp giải phẫu.

- Trong trường hợp phẫu thuật viên mổ cắt toàn bộ thận niệu quản trong ổ bụng thì người bệnh nằm ở tư thế nghiêng 90 độ, phẫu thuật viên đứng đối diện người bệnh. Đặt 04 trocar vào ổ bụng để phẫu tích thận ở trên, cũng như phẫu tích niệu quản đến bàng quang ở phía dưới. Trong trường hợp này có thể làm hoàn toàn bằng nội soi.

- Với thận bên phải, cần hạ đại tràng phải, vén gan, còn thận bên trái cần hạ đại tràng trái xuống để bộc lộ thận và cuống mạch thận. Khi này tĩnh mạch thận sẽ nằm ở phía trước, động mạch thận sẽ ở phía sau cho nên khi phẫu tích sẽ phẫu tích tĩnh mạch thận trước để bộc lộ động mạch thận. Do vậy, có thể sẽ phải cặp tĩnh mạch thận trước sau đó mới bộc lộ và cặp được động mạch thận.

- Phẫu tích thận và niệu quản tương tự, đến đoạn niệu quản phía dưới sát bàng quang thì cần thay đổi vị trị tay camera và dụng cụ để phù hợp với phẫu trường phía dưới. Trong trường hợp này sau khi đã bộc lộ được chóp bàng quang, cần khâu 2 sợi chỉ chờ trước để khi cắt phần chóp bàng quang xong sẽ dùng 2 sợi chỉ ở 2 đầu khâu lại bàng quang tránh cho niêm mạc bàng quang tụt sâu vào trong.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, cơn đau sau mổ, tình trạng nhiễm trùng.

- Theo dõi tình trạng bụng sau mổ.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: Nếu can thiệp cuống mạch gây chảy máu nhiều không có khả năng cầm máu nhanh bằng nội soi, cần chuyển mổ mở để cầm máu.

- Tổn thương mạch chủ: nếu tổn thương ít có thể khâu lại bằng nội soi, nếu không khâu được cần chuyển mổ mở khâu lại mạch chủ.

- Tổn thương ruột trong quá trình phẫu tích: Cần phát hiện sớm và mời phẫu thuật viên tiêu hóa vào đánh giá và xử trí thương tổn.

- Rò nước tiểu: Thường do người bệnh đái khó, rút sonde tiểu sớm. Cần lưu sonde tiểu ít nhất 7-10 ngày sau mổ, nếu trường hợp còn rò, thì lưu sonde và dẫn lưu lâu hơn. Nếu viêm phúc mạc nước tiểu cần mổ lại làm sạch và khâu lại.

- Suy thận tạm thời thường là do thận bên đối diện chưa kịp đáp ứng sau khi cắt thận, cần theo dõi và đánh giá lại các bilan về dịch vào ra, đánh giá các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học. Nếu cần thì phải lọc máu tạm thời.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cần chăm sóc, thay băng, cắt chỉ các vết mổ để thuận lợi cho việc chăm sóc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh(2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu – sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 – 97.

2. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

3. Nguyễn Huy Hoàng (2013). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., “Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)” (2016).