Quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến tiền liệt tiệt căn

1. ĐẠI CƯƠNG

- Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là vấn đề sức khỏe quan trọng trên phạm vi toàn cầu vì tỷ lệ mắc bệnh và tử suất cao, chất lượng sống của người bệnh bị sút giảm và gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc. Đây là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới cao tuổi với tỉ lệ mắc cao nhất và tử vong trong khoảng 70 tuổi nhưng do diễn tiến chậm và liên tục với nhiều mức độ ác tính khác nhau nên bệnh có tầm ảnh hưởng đến khoảng tuổi rộng hơn.

- Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tiệt căn là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để điều trị ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn sớm chưa xâm lấn, vừa mang lại hiệu quả điều trị giống như mổ mở vừa mang lại các lợi thế của phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật có thể thực hiện trong hoặc ngoài phúc mạc.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư tuyến tiền liệt Gleson 6-7 điểm.

- T1,2N0M0 có thể T3aN0M0.

- Người bệnh < 70 tuổi, kỳ vọng sống trên 10 năm.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

- Gleson 8-9-10 điểm là chống chỉ định tương đối.T3b, T4, Tx N1,2, M1.

 

4. THẬN TRỌNG

Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70^o

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ mổ nội soi.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ. Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

- Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút nội soi

- Dao hàn mạch nội soi.

- Dao điện lưỡng cực nội soi..

- Chỉ tiêu chậm 2/0 hoặc 3/0.

- Chỉ khâu cân cơ: chỉ tiêu chậm số 1/0.

- Chỉ mạch máu 3/0 hoặc 4/0.

- Chỉ xương cá V-log.

- Tay cầm kẹp hem-o-lok.

- Hem-o-lok: 1 phong.

- Chỉ khâu da.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Ống dẫn lưu.

- Túi nước tiểu, sonde foley 3 chạc.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.

- Hồ sơ người bệnh, xét nghiệm cơ bản, phim X-quang phổi, phim X-quang hệ tiết niệu, phim niệu đồ tĩnh mạch, phim cắt lớp vi tính.

- Xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ để điều trị nhiễm khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 120-150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh, đúng người bệnh, đúng chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện bang kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, đầu thấp chân cao.

Kỹ thuật

6.1. Bước 1: Trocar 10mm camera ở vị trí trắng giữa ngay dưới rốn, 1 trocar 5mm ở đường trắng giữa là trung điểm của rốn và khớp mu, 2 trocar còn lại ở vị trí trung điểm đường nối rốn và gai chậu trước trên, bơm hơi ổ bụng áp lực 12mmHg.

6.2. Bước 2:

- Bóc tách khoang Retzius với đường tiếp cận ngoài phúc mạc, cắt dây chằng rốn giữa và 2 dây chằng rốn bên, bộc lộ mặt trước bàng quang vào khoang Retzius với tiếp cận trong PM.

- Bộc lộ động mạch và tĩnh mạch chậu trong, chậu chung, nạo vét hạch chậu bịt 2 bên.

6.3. Bước 3:

- Phẫu tích bộc lộ mặt trước bàng quang, mặt trước tuyến tiền liệt cho tới tận chỗ nối niệu đạo sau và đỉnh tuyến, bộc lộ dây chằng mu-bàng quang, mu-tuyến tiền liệt.

- Khâu cầm máu tĩnh mạch mu sâu dương vật ngay sau dây chằng mu-tuyến tiền liệt.

6.4. Bước 4:

- Bộc lộ chỗ nối cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, cắt cổ bàng quang, cố gắng sao cho giữ được càng nhiều cổ bàng quang càng tốt, chú ý tránh tổn thương lỗ niệu quản 2 bên.

- Tách cổ bàng quang ra khỏi tuyến tiền liệt, phẫu tích ra mặt sau bàng quang và tuyến tiền liệt tới túi tinh 2 bên, tiếp tục phẫu tích ra mặt sau túi tinh tới cân Delonville.

- Mở lá sau của cân Delonville vào khoang mỡ giữa tuyến tiền liệt và trực tràng, phẫu tích dọc theo khoang này ở bình diện sau tới đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo sau.

- Cắt 2 cánh bên của tuyến tiền liệt, cố gắng bảo tồn bó mạch thần kinh cương đi song song ở 2 bên.

6.5. Bước 5:

- Cắt tuyến tiền liệt khỏi niệu đạo, cố gắng bảo tồn cơ thắt vân niệu đạo.

- Nối niệu đạo sau và cổ bàng quang bằng các mũi khâu vắt hoặc rời trên sonde Foley.

- Có thể dẫn lưu bàng quang hoặc không, cầm máu kỹ diện bóc tách.

6.6. Bước 6: Đặt dẫn lưu sau phúc mạc, đóng bụng theo giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân: Mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 3-4 ngày sau mổ, rút sonde niệu đạo 10 ngày - 2 tuần sau mổ.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: Điều trị chống nhiễm khuẩn, thay băng rửa vết thương hàng ngày.

- Biến chứng chảy máu: truyền máu nếu mất máu trong mổ nhiều, chảy máu sau mổ tùy mức độ có thể điều trị nội khoa hoặc phải mổ lại để cầm máu.

- Rò nước tiểu qua miệng nối: theo dõi, kiểm tra xem có tắc sonde niệu đạo không.

- Rò bạch huyết: hiếm gặp, nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhịn ăn.

- Tắc ruột sớm sau mổ: ít gặp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Laparoscopic radical prostatectomy. Krongrad A.Curr Urol Rep. 2000 May;1(1):36-40. doi: 10.1007/s11934-000-0033-1.PMID: 12084339

2. Laparoscopic radical prostatectomy. Bickert D, Frickel D.AORN J. 2002 Apr;75(4):762-6, 768-74, 777-80 passim; quiz 785-90. doi: 10.1016/s0001-2092(06)61633-5.PMID: 11963672

3. Laparoscopic radical prostatectomy.Touijer AK, Guillonneau B.Urol Oncol. 2004 Mar- Apr;22(2):133-8. doi: 10.1016/j.urolonc.2004.01.005.PMID: 15082012

4. Comparison of retropubic, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: who is the winner? Basiri A, de la Rosette JJ, Tabatabaei S, Woo HH, Laguna MP, Shemshaki H.World J Urol. 2018 Apr;36(4):609-621. doi: 10.1007/s00345-018-2174-1. Epub 2018 Jan 23.PMID: 29362896

5. Incontinence after laparoscopic radical prostatectomy: a reverse systematic review. Azal W Neto, Capibaribe DM, Dal Col LSB, Andrade DL, Moretti TBC, Reis LO.Int Braz J Urol. 2022 May-Jun;48(3):389-396. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2021.0632.PMID: 35168312