Quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỉ lệ 70 - 75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa số là sỏi calci (calci oxalat, calci phophat hay hỗn hợp calci oxalat - phosphat) chiếm tỉ lệ 65 - 70%. Sỏi phosphat amoni magnesi (PAM) chiếm 15 - 20%.

- Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác, thường gặp một hoặc nhiều viên nằm ở đài dưới hay đài giữa thận.

- Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện thường có kích thước 10 - 30 mm khuôn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống.

- Sỏi nằm lấp kín cả đài - bể thận được gọi là sỏi san hô thận kích thước 30 - 40 mm.

- Khi để muộn, sỏi đài bể thận sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận và suy thận.

- Sỏi thận là bệnh lý phổ biến trong bệnh lý tiết niệu đặc biệt là ở nước ta do nằm trong khu vực vành đai của sỏi. Có nhiều phương pháp phẫu thuật cũng như can thiệp thủ thuật để điều trị sỏi tiết niệu. Phẫu thuật nội soi sau PM lấy sỏi là một trong những phẫu thuật kinh điển và thường được áp dụng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi thận phức tạp.

- Thận còn chức năng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các trường hợp không thể gây mê bơm hơi ổ bụng.

- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nói chung: Người bệnh già yếu, thể trạng kém, tình trạng toàn thân nặng nề… không chịu đựng được phẫu thuật.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm khuẩn tiết niệu nặng chưa điều trị.

- Người cao tuổi có bệnh nền phối hợp.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Dàn mổ nội soi.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

- Clam mạch máu dùng cho mổ nội soi.

- Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi hỗ trợ khác: clam mạch máu nội soi, tay dao hàn mạch nội soi, hem-o-lok.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ

- Găng vô khuẩn.

- Bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde Foley và túi nước tiểu, miếng dán vô khuẩn.

- Dao mổ.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Dao điện mổ mở.

- Máy hút và canuyn hút.

- Dao điện lưỡng cực: bipolar nội soi.

- Chỉ tiêu chậm.

- Chỉ khâu da.

- Dẫn lưu cỡ nhỏ.

- Vật liệu cầm máu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Nghiêng 90 độ về bên tổn thương, có độn gối dưới lưng.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1:

- Tiếp cận sau phúc mạc: Trocar đầu tiên camera 10-12mm đường nách sau trên mào chậu 2cm, trocar thứ 2 dưới xương sườn 12, trocar thứ 3 đường nách giữa hoặc trước trên mào chậu 2-3cm.

- Bộc lộ khoang sau phúc mạc.

6.2. Bước 2:

- Tìm và lắc niệu quản.

- Hạ thận.

- Bộc lộ bể thận tối đa.

- Bộc lộ cuống thận, rõ động mạch và tĩnh mạch thận.

- Clam động mạch thận.

- Mở bể thận và mở nhu mô về phía sỏi đủ rộng để có thể lấy được toàn bộ sỏi mà đảm bảo đường mở nhu mô là tối thiểu.

- Lấy hết sỏi, tránh sót sỏi

6.3. Bước 3:

- Đặt sonde JJ

- Khâu cầm máu nhu mô thận

- Khâu kín bể thận và nhu mổ tránh rò nước tiểu

- Cầm máu kỹ

6.4. Bước 4:

- Đặt dẫn lưu hố thận

- Đóng bụng

6.5. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Toàn trạng của người bệnh.

- Dấu hiệu chảy máu do mở nhu mô.

- Rò nước tiểu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu: nếu ít điều trị nội khoa, nếu nội khoa không kết quả có thể can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật lại cầm máu

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu và JJ lâu ngày thông thường sẽ tự hết. Nếu không hết mổ lại đóng rò.

- Nhiễm trùng vết mổ: thay băng, cắt chỉ cách.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS.J Urol. 1994 Apr;151(4):927-9. doi: 10.1016/s0022-5347(17)35124-8.PMID: 8126827

2. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy: how does it compare with percutaneous nephrolithotomy for larger stones? [No authors listed]Minim Invasive Ther Allied Technol. 2001 Mar;10(2):105-9. doi: 10.1080/13645700152601405.PMID: 16753999

3. Retroperitoneal laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for large staghorn calculi. Zhou L, Xuan Q, Wu B, Xiao J, Dong X, Huang T, Chen H, Zhu Y, Wu K.Int J Urol. 2011 Feb;18(2):126-9. doi: 10.1111/j.1442-2042.2010.02688.x. Epub 2010 Dec 30.PMID: 21198943.

4. Comparison of mini - percutaneous nephrolithotomy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of impacted proximal ureteral stones greater than 15 mm. Lu GL, Wang XJ, Huang BX, Zhao Y, Tu WC, Jin XW, Shao Y, Wang DW.Chin Med J (Engl). 2021 Mar 31;134(10):1209-1214. doi: 10.1097/CM9.0000000000001417.PMID: 33813518

5. Retroperitoneal laparoscopic renorrhaphy for post - percutaneous nephrolithotomy hemorrhage: a case report. Lan J, Huang G, Chen S, Zhou W, Yang H.J Int Med Res. 2022 Sep;50(9):3000605221123392. Doi: 10.1177/03000605221123392