Quy trình phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp. Niệu quản đáng lẽ nằm bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới nhưng nó lại đi vào trong bắt chéo phía sau và uốn quanh tĩnh mạch chủ và đi ra phía trước của tĩnh mạch chủ dưới. Sự quấn quanh tĩnh mạch chủ dưới của niệu quản khiến cho tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép gây nên tình trạng tắc nghẽn niệu quản trên và ứ nước thận.

- Phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ là phẫu thuật cắt nối niệu quản, đưa niệu quản về đúng vị trí giải phẫu bình thường - trước tĩnh mạch chủ. Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng hoặc sau phúc mạc.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp niệu quản do niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ gây ứ nước thận và biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng: người bệnh đau thắt lưng, nhiễm khuẩn tiết niệu

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu.

- Thận mất chức năng.

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu ổn định.

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Bộ dàn máy nội soi, bơm hơi.

- Dụng cụ nội soi ổ bụng.

- Dao hàm mạch.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản số 6 Fr hoặc 7Fr.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 60-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Tư thế người bệnh: Tư thế người bệnh phụ thuộc vào phẫu thuật bên phải hay trái. Thông thường, người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện từ 45⁰ -70⁰.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Đường rạch da trocar đầu tiên là đường sườn lưng phải: vị trí là giao điểm của đường nối gai chậu trước trên, góc sườn lưng và đường nách giữa

6.2. Bước 2: Bộc lộ khoang sau phúc mạc phải: Bơm hơi thường để áp lực khoang là 12, tạo khoang bộc lộ cơ thắt lưng và đặt 1 trocar 5mm ở dưới xương sườn XII đường nách sau và trocar 10mm ở đường nách trước tạo thành tam giác cân

6.3. Bước 3: Bộc lộ niệu quản: bóc tách sau phúc mạc, niệu quản có màu trắng ngà giãn to tới vị trí bị tĩnh mạch chủ đè ép, bộc lộ niệu quản dài tối đa. Niệu quản bình thường sẽ đi phía trước ngoài so với tĩnh mạch chủ, trong trường hợp niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ, đoạn niệu quản phía sau bị chèn ép gây giãn niệu quản 1/3 trên

6.4. Bước 4:

- Cắt niệu quản vị trí giãn phía trên tĩnh mạch chủ, giải phóng đoạn niệu quản dưới, chuyển vị niệu quản lên phía trước tĩnh mạch chủ

- Đặt JJ niệu quản.

- Khâu phục hồi niệu quản bằng chỉ tự tiêu 5/0 mũi rời trên sonde JJ, phía trước tĩnh mạch chủ.

6.5. Bước 5:

- Đặt dẫn lưu sau phúc mạc, cố định dẫn lưu

- Đóng vết mổ bằng chỉ không tiêu 3/0

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi người bệnh:

- Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi nước tiểu: Số lượng, màu sắc.

- Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.

- Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…

- Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.

- Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Chảy máu chân trocar: Khâu lại.

- Chảy máu qua dẫn lưu: Điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc cân nhắc phẫu thuật cầm máu

- Rò nước tiểu: Nước tiểu chảy qua dẫn lưu, có thể là rò tạm thời. Đặt lại sonde tiểu, lưu dẫn lưu sau phúc mạc, chụp lại kiểm tra vị trí sonde JJ. Xét phẫu thuật lại nếu điều trị bảo tồn không kết quả.

- Tụ dịch vùng mổ: Đánh giá qua siêu âm, xoay hút dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.

- Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.

- Theo dõi xa sau 1 tháng rút JJ siêu âm kiểm tra đánh giá tình trạng lại sau mổ, nếu cần thiết đặt lại JJ hoặc mổ mở tạo hình bể thận niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Viville C.H., Fournier R., Beauvais P., Witz H. L’uretère rétrocave chez l’enfant. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Ann Urol. 1978;12:147–151.

2. Bass FE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH. Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings. RadioGraphics. 2000;20:639–652.

3. Bhandarkar DS, Lalmalani JG, Shivde S. Laparoscopic ureterolysis and reconstruction of a retrocaval ureter. Surg Endosc. 2003;17:1851–1852.

4. Salonia A, Maccagnano C, Lesma A, Naspro R, Suardi N, Guazzoni G, et al. Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter. European Urology. 2006;(Supplements 5):449–462.

5. Fadil Y, Bai W, Dakir M, Debbagh A, Aboutaieb R. Retrocaval ureter: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2020 Dec 28;35:101556