Quy trình phẫu thuật tạo hình bàng quang lộ ngoài hoặc ổ nhớp lộ ngoài

1. ĐẠI CƯƠNG

- Bàng quang lộ ngoài là dị tật bẩm sinh nặng nhất của hệ tiết niệu thấp, bệnh không chỉ có bàng quang lộ ngoài mà còn phối hợp các thương tổn niệu đạo, cơ thắt vân (tật lỗ đái trên), không có thành bụng dưới rốn, khớp mu toác rộng, kèm theo dị tật ở tầng sinh môn và cơ quan sinh dục. Điều trị bàng quang lộ ngoài rất phức tạp và kết quả thường không được như mong muốn.

- Tái tạo lại bàng quang là giải pháp lý tưởng với điều kiện đường tiết niệu bình thường không có trào ngược bàng quang niệu quản, thành bụng đủ chắc. Thì chủ yếu là đóng bàng quang.

2. CHỈ ĐỊNH

Bàng quang lộ ngoài thành bụng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, đái tháo đường, rối loạn đông máu, bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng không đảm bảo cuộc mổ lớn.

- Thận mất chức năng.

- Nhiễm trùng thành bụng chưa ổn định.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất

- Kháng sinh dự phòng trước mổ

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý: NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao.

- Bàn để dụng cụ (loại to).

- Toan mổ.

- Áo mổ.

- Găng vô khuẩn.

- Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo: sonde tiểu và túi nước tiểu, miếng dán optickin vô khuẩn.

- Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

- Dao thường lưỡi 21.

- Gạc con.

- Gạc to.

- Bộ đồ mổ mở tiêu chuẩn.

- Dao điện.

- Bipolar.

- Sợi chỉ đóng cân cơ, sợi chỉ khâu da.

- Chỉ khâu cầm máu.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian phẫu thuật: Dự kiến từ 120- 150 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Tư thế người bệnh: Tư thế sản khoa.

Kỹ thuật:

- Thì chủ yếu: đóng bàng quang.

- Lúc 3-6 tháng tuổi: khép xương mu và cố định lại để tạo hình bàng quang được dễ dàng.

- Trẻ lớn: đục khớp cùng chậu để khép xương mu. Đây là phẫu thuật nặng, đóng bàng quang khó khăn có khi phải phẫu thuật nhiều lần.

- Các thì sau cần thiết.

- Phẫu thuật điều trị chống trào ngược bàng quang niệu quản (phương pháp Cohen).

- Tái tạo niệu đạo (7-10 tuổi): phương pháp Young- Dees.

- Phân lưu dòng nước tiểu: tạo hình bàng quang bằng trực tràng hoặc đại tràng sigma kiểu Duhamel.

6.1. Bước 1: Thường mổ bụng đường giữa, mặc dù có thể sử dụng đường ngang bụng dưới nếu không lấy đoạn ruột là dạ dày. Trước khi cắt đoạn ruột, hãy di chuyển đoạn ruột đó tới bàng quang thử để đảm bảo không căng khi nối vào bàng quang. Đoạn ruột luôn luôn phải có cuốn mạch máu.

6.2. Bước 2: Khi nối ruột xuống bàng quang phải khâu lại mạc nối phòng ngừa thoát vị nội. Để tránh hoại tử khâu nối ruột nên không quá 8 cm từ cung mạch máu. Phải che chắn kỹ lưỡng vết mổ và cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiếp xúc dịch tiêu hóa.

6.3. Bước 3: Đoạn ruột được cô lập đó nên rửa sạch dịch ruột. Đoạn ruột sau đó sẽ được cuốn ống bằng cách dùng dao điện xẻ bờ tự do.

6.4. Bước 4: Khâu ruột nên tiến hành khâu 1 lớp toàn bộ bề dày của thành ruột bằng mũi liên tục chỉ tan, lớp niêm mạc nên lộn vào trong. Đoạn ruột đắp vào bàng quang có hình bán nguyệt có tác dụng làm tăng thể tích bàng quang. Khâu nối ruột vào bàng quang nguyên thủy rất quang trọng.

6.5. Bước 5:Mở bàng quang ra da, dẫn lưu cạnh bàng quang đề phòng thoát nước tiểu. Đại tràng sigma là đoạn đại tràng thường sử dụng nhất trong phẫu thuật mở rộng bàng quang. Đoạn sigma dài 14-20cm. Đường mổ và bộc lộ cũng tương tự như khi làm bằng hồi tràng. (Lấy đoạn hồi tràng cách van hồi manh tràng 15-20cm, để bảo tồn chức năng hấp thu của đoạn cuối hồi tràng. Lấy một đoàn hồi tràng dài khoảng 15-40cm (thông thường 25cm), phụ thuộc vào độ tuổi người bệnh và thể tích bàng quang muốn đạt được bao nhiêu. Xếp ruột theo hình túi hình chữ U nếu sử dụng đoạn ruột quá dài thì có thể xếp thành chữ S hay W) Trong khi làm nên sờ nắn, nhìn xem có bệnh gì của đoạn ruột không.

6.6. Bước 6: Đóng bụng theo lớp giải phẫu

6.7. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn thân, đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ.

- Theo dõi ống dẫn lưu.

- Theo dõi lượng nước tiểu 24h.

- Theo dõi số lượng, tính chất nước tiểu, có thể bơm rửa bàng quang hàng ngày tránh máu cục gây tắc sonde.

- Theo dõi sonde dạ dày, sự phục hồi nhu động ruột.

- Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, hoặc theo kháng sinh đồ.

- Rút dẫn lưu ổ bụng sau 2-4 ngày sau mổ tùy theo tình trạng dịch dẫn lưu và toàn trạng.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vùng mổ: điều trị chống nhiễm khuẩn.

- Chảy máu: tuỳ tình trạng mà chỉ định điều trị nội khoa, nút mạch cầm máu hoặc chỉ định phẫu thuật xử lý

- Rò nước tiểu: lưu dẫn lưu ổ bụng, bơm rửa sonde tiểu, dẫn lưu bàng quang tránh tắc. Mổ lại đóng rò nếu cần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thomalla JV, Rudolph RA, Rink RC, Mitchell ME. Induction of cloacal exstrophy in the chick embryo using the CO2 laser. J Urol. 1985 Nov;134(5):991-5

2. Kulkarni B, Chaudhari N. Embryogenesis of bladder exstrophy: A new hypothesis. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2008 Apr;13(2):57

3. Ludwig M, Ching B, Reutter H, Boyadjiev SA. Bladder exstrophy-epispadias complex. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009 Jun;85(6):509-22. ]

4. Buyukunal CS, Gearhart JP. A short history of bladder exstrophy. Semin Pediatr Surg. 2011 May;20(2):62-5.

5. Jayachandran D, Bythell M, Platt MW, Rankin J. Register based study of bladder exstrophy-epispadias complex: prevalence, associated anomalies, prenatal diagnosis and survival. J Urol. 2011 Nov;186(5):2056-60.

6. K V SK, Mammen A, Varma KK. Pathogenesis of bladder exstrophy: A new hypothesis. J Pediatr Urol. 2015 Dec;11(6):314-8