ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn đầu tụy lần dầu tiên được mô tả bởi Chung và cộng sự năm 1994. Kể từ đó, kỹ thuật này được sử dụng để điều trị một số bệnh lan tỏa của tá tràng nhưng chưa lan vào đầu tụy, chủ yếu là bệnh đa polyp tuyến gia đình.
CHỈ ĐỊNH
U tá tràng ở nhiều vị trí của tá tràng: đa polyp tuyến, u nội tiết.
Chấn thương tá tràng
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư tá tràng có xâm lấn đầu tụy
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ
Kỹ thuật:
Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
- Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.
- Đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng.
- Đánh giá tổn thương tại tá tràng, đầu tụy.
- Đánh giá di căn hạch.
Bước 2: Làm động tác Kocher di động toàn bộ tá tràng khỏi phúc mạc thành sau. Cắt túi mật, luồn ống nhựa qua ống cổ túi mật, qua ống mật chủ xuống tá tràng. Sờ đầu ống nhựa qua thành tá tràng để nhận biết nhú tá tràng lớn.
Bước 3: Cắt rời nửa dưới tá tràng khỏi đầu tụy bắt đầu từ nhú tá tràng lớn bằng cách phẫu tích các nhánh mạch tá tụy (nên dùng da siêu âm hoặc dao Ligasure). Cắt đôi dạ dày cách môn vị khoảng 5 cm (phụ thuộc mức độ lan tỏa của u tá tràng). Nâng mỏm cắt dưới của dạ dày lên, cắt rời nửa trên của tá tràng khỏi đầu tụy (nên dùng dao siêu âm hoặc dao Ligasure), tìm và thắt ống Santorini bằng nhiều mũi khâu chỉ không tiêu 3/ hoặc 4/0. Cắt đôi quai hỗng tràng đầu tiên, tách rời hoàn toàn nửa dưới tá tràng khỏi đầu tụy.
Bước 4: Tại vị trí nhú tá tràng lớn, cắt lớp dưới niêm mạc quanh nhú tá tràng (một tay vẫn nhận biết ống nhựa luồn qua ống mật chủ để xác định vị trí của nhú tá tràng lớn). Như vậy sẽ bảo tồn được một phần tổ chức dưới niêm mạc và lớp cơ quanh nhú tá tràng lớn
Bước 5: Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I hoặc II:
Miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng: đây là thì quan trọng nhất của phẫu thuật. Dùng dao nhọn cắt mở 8 mm nhú tá tràng lớn ở vị trí thành đối diện với lỗ đổ ống tụy chính (cắt cơ Oddi). Luồn 1 ống nhựa vào ống tụy chính để bảo đảm không khâu hẹp ống tụy chính khi làm miệng nốNối chỗ cắt mở nhú tá tràng lớn với hỗng tràng sử dụng chỉ tiêu 5/0 mũi rờPhần đầu tụy liền với bờ trong tá tràng được khâu với thanh mạc quai hỗng tràng bằng chỉ 4/0 mũi rờ
Miệng nối dạ dày – hỗng tràng có thể thực hiện theo Billroth I (nối mỏm dạ dày với hỗng tràng ở 10 cm phía trên miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng) hoặc II (nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng ở 30 cm dưới miệng nối nhú tá tràng lớn – hỗng tràng, nối qua mạc treo đại tràng ngang)
Bước 6: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng.
THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Chảy máu trong ổ bụng: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo.
Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thờ
Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…
Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.
Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
