Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải mở rộng bao gồm cắt bỏ các cuống mạch chi phối đại tràng phải theo kinh điển cộng với lấy bỏ nhánh phải của bó mạch đại tràng giữa đảm bảo diện cắt cách khối u tối thiểu 5 cm. Phẫu thuật cũng đảm bảo lấy bỏ được động mạch đại tràng giữa. Miệng nối được thực hiện giữa hồi tràng và đại tràng trái khi khối u nằm ở giữa đại tràng ngang.
Nạo vét hạch D3 đối với cắt u đại tràng phải được xác định bởi cắt bỏ mạch hồi manh đại trùng tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa và động mạch vị mạc nối phải sát gốc.
Chỉ định cắt đại tràng phải mở rộng thông thường đối với bệnh lý ung thư đại tràng góc gan hay ở đại tràng ngang gần góc gan.
Chống chỉ định phẫu thuật khi khối u ở giai đoạn T4 có xấm lấn vào các tạng lân cận, trừ trường hợp xâm lấn vào mạc nối lớn.
Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, đã được đào tạo để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng.
Bác sĩ gây mê hồi sức: Có kinh nghiệm trong gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.
Dụng cụ viên: Đã được đào tạo qua lớp kỹ thuật viên dụng cụ nội soi.
Phương tiện, dụng cụ:
Hệ thống giàn máy phẫu thuật nội soi
Các dụng cụ nội soi cơ bản
Hệ thống dao hàn mạch, máy cắt nối ống tiêu hóa nội soi.
Hệ thống máy thở, cáp động mạch
Bàn mổ có thể thay đổi tư thế người bệnh trong mổ…
Người bệnh:
Được thăm khám tỉ mỉ, phát hiện các bệnh lý phối hợp.
Được giải thích về kế hoạch điều trị và đồng ý thực hiện phẫu thuật nội soi.
Được chuẩn bị đại tràng sạch trước mổ.
Được bác sĩ gây mê hồi sức khám trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh
Thực hiện kỹ thuật:
Phương pháp vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản.
Tư thế người bệnh, vị trí kíp mổ:
Người bệnh nằm ngửa thoải mái chân thấp gấp nhẹ theo tư thế sản khoa hoặc duỗi chân thẳng. Hai tay duỗi thẳng dọc theo thân. Người bệnh được cố định vào bàn mổ bằng băng ở ngang ngực và hai đùi.
Màn hình phẫu thuật đặt bên phải của người bệnh, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh. Cần một phụ đứng bên cạnh để giữ.
Vị trí đặt trocar: 10mm đặt ở trên rốn hoặc qua rốn; trocar 5mm đặt phía trên trong gai chậu trước trên phải 3cm, một trocar 12mm đặt ở góc một phần tư trên trái ở bờ ngoài cơ thẳng to gần rốn, một trocar 12mm đặt trên xương mu 3cm về phía trái. Camera 300 đưa qua lỗ trocar vùng rốn.
Hình 5: Nạo vét hạch D3: A: xác định cuống mạch hồi manh đại trùng tràng và mạch mạc treo tràng trên. B:Xác định ranh rới giữa mạc treo đại tràng phải và mỡ quanh thận. C: Phẫu tích động mạch hồi manh đại trùng tràng và tĩnh mạch mạc treo tràng trên D: Phẫu tích rộng khoang sau mạc treo đại tràng phải và sau phúc mạc bảo tồn mạc treo tuỵ và đại tràng. E: Phẫu tích mạch đại tràng giữ, thân tĩnh mạch vị đại tràng và các nhánh của nó. F: Phẫu tích các hạch dưới môn vị, tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), tĩnh mạch chủ (IVC), tĩnh mạch hồi manh đại trùng tràng (ICV), mạc treo đại tràng (MC) khoang sau mạc treo đại tràng phải (RRCS). Mạc trước thận phải (RPRF); Duo: tá tràng; pan: tuỵ; than vị đại tràng (GCT), tĩnh mạch vị mạc nối phải (RGeV); tĩnh mạch đại tràng phải (RCV), tĩnh mạch tá tuỵ trước trên (ASPDV), tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV); động mạch đại tràng giữa (MCA); đại tràng ngang (Tran); dạ dày (Sto); Động mạch vị mạc nối phải (RGeA).
Có thể rút bỏ ống thông dạ dày ngay, vận động sớm sau mổ. Sonde tiểu cũng được rút vào ngày thứ nhất trừ khi cần theo dõi giảm khối lượng tuần hoàn. Người bệnh có thể xuất viện ngày thứ 5 khi không sốt, bụng xẹp, đã tập ăn và trung tiện được.
Tai biến:
Chảy máu trong mổ: Bộc lộ rõ nguyên nhân chảy máu và xử lý theo nguyên nhân.
Tổn thương tá tràng:
Tổn thương niệu quản: Tạo hình lại niệu quản, đặt JJ bể thận - bàng quang.
Biến chứng:
Chảy máu sau mổ: Điều trị nội khoa bằng bù dịch, bù máu…nếu tình trạng huyết động người bệnh ổn định.
Bục miệng nối: Mổ lại, làm hậu môn nhân tạo tạm thời.
Tắc ruột sau mổ: Theo dõi sát tình trạng người bệnh, điều trị nội khoa không đỡ thì cần mổ lại kiểm tra và xử lý nguyên nhân.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh