Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non

ĐẠI CƯƠNG

U mạc treo ruột là một bệnh hiếm gặp gồm nhiều loại giải phẫu bệnh học tương ứng với các kế hoạch xử trí và tiên lượng khác nhau.

Các u mạc treo ruột thường được phát hiện một cách tình cờ hoặc khi đang làm chẩn đoán cho những triệu chứng mơ hồ ở bụng khác.

Chiến lược điều trị được quyết định dựa vào bản chất khối u mạc treo ruột, liên quan của u mạc treo ruột với các cấu trúc lân cận, và các triệu chứng có liên quan đến u.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định tuyệt đối

Cắt bỏ:

Nang lympho lành tính

U mạc treo ruột ác tính hoặc tiềm năng ác tính, u nhú trung mô, u mỡ (liposarcome), u tổ chức liên kết, u sợi đơn độc, xơ hóa, mạc treo co rút, u nội tiết của ruột non.

Bóc u: u dạng nang đơn độc lành tính gây đau, u sợi đơn độc, nang nhầy, u mô liên kết và u castle-man.

Chỉ định tương đối:

Các u mạc treo nhỏ, phát hiện tình cờ.

U mô liên kết mạc treo không hoặc có triệu chứng nhưng phải có giới hạn rõ, không xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U lymphoma (hóa trị liệu).

U lympho lành tính (lymphangioma) không có triệu chứng.

Viêm mạc treo xơ hóa giai đoạn sớm.

Bệnh Whipple chưa được điều trị trimethoprim trong ít nhất 9 tháng.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên khoa ngoại tiêu hóa có kỹ năng và thành thạo các thao tác trong mổ nội soi, bác sỹ gây mê có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.

Phương tiện:

Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng. -Bộ nội soi ổ bụng: monitor, camera, nguồn sáng, nguồn khí CO₂

Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch bụng.

Hệ thống dao điện đơn cực, lưỡng cực và dao cắt đốt siêu âm. -Các dụng cụ kẹp ruột, vén, kẹp, kéo nội soi ổ bụng.

Người bệnh:

Các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa, huyết học, nước tiểu,...).

Chụp Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ ( với người > 65 tuổi).

Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Tư thế:

Người bệnh

+ Nằm ngửa, đặt thông bàng quang

+ Đầu thấp, nghiêng trái họặc nghiêng phải, tùy vị trí thương tổn -Kíp phẫu thuật:

Tùy vị trí u mạc treo.

Kỹ thuật cắt u mạc treo:

Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3-4 trocars, trocar đầu tiên 10mm đặt ở dưới rốn hoặc trên rốn (trên người bệnh có vết mổ cũ), tất cả các trocar còn lại được đặt tùy thuộc vào vị trí của u mạc treo. Bơm CO₂ với áp lực 1012mmHg.

Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng...), tiến hành cắt u mạc treo ruột.

Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non thường được chỉ định với các loại u ác tính hay khả năng hóa ác: phẫu thuật cắt rộng R0 được mô tả sau đây.

Mở mạc treo ruột non ở đầu gần phần mạc treo có chứa u, bắt đầu từ bờ mạc treo của ruột non và tiếp tục tiến đến gốc mạc treo, phẫu tích cắt lá phúc mạc dọc theo mạch máu của mạc treo, mô mỡ xung quanh cặp động tĩnh mạch mạc treo được phẫu tích cẩn thận để có thể lần theo đó đến gốc mạc treo bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ và các nhánh tĩnh mạch từ vùng mạc treo chứa u sẽ được bóc tách và thắt sát bề mặt của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phía trái và đằng sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên sẽ là động mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ và thắt sát gốc các nhánh động mạch mạc treo đi vào u. Tiếp tục làm tương tự với phần mạc treo phía xa, bắt đầu mở mạc treo ruột non từ bờ mạc treo ruột non đến gốc mạc treo, bộc lộ và thắt tất cả các nhánh động tĩnh mạch sát gốc động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phẫu tích như vậy sẽ đảm bảo được sự toàn vẹn của mạch máu nuôi phần gần, phần xa của ruột non, phần mạc treo không bị ảnh hưởng và đại tràng phải. Bây giờ có thể tiến hành cắt phần mạc treo mang u và cắt 2 đầu ruột non với độ dài thích hợp. Tiến hành nối ruột non nội soi bên-bên bằng Stapler hoặc mở nhỏ vết mổ để nối tận tận, đồng thời lấy bệnh phẩm trong bao ra ngoài.

THEO DÕI

Như các loại phẫu thuật đường tiêu hóa khác.

Rút thông tiểu, thông mũi dạ dày sớm nhất có thể.

Có thể cho uống nước đường sau 24h.

Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Các biến chứng của điều trị phẫu thuật đối với các khối ở mạc treo không đặc hiệu với loại bệnh, ngoại trừ khi cắt rộng u đối với u đặc có thể làm tổn thương cung cấp máu ở mạc treo hoặc khi cắt rộng ruột non cần thiết để đạt được R0. Mặc dù hội chứng ruột ngắn không thường gặp trong phẫu thuật vùng mạc treo, sự thận trọng đúng mức của phẫu thuật viên có thể phòng ngừa được biến chứng này, có thể do việc cắt quá rộng mạc treo cần thiết hoặc từ tổn thương không chủ ý của các mạch máu cho ruột đoạn ruột bình thường.

Trong lúc mổ: chảy máu do các chỗ kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không chặt, hoặc không nhận biết được mạch máu trước đi đốt điện. Xử trí bằng khâu cầm máu hoặc kẹp lại bằng clip, dao đốt lưỡng cực. Nếu không cầm máu nội soi được thì chuyển sang mổ mở để cầm máu, tránh để tụ máu lớn trong mạc treo.

Sau mổ.

+ Chảy máu ổ bụng sau mổ: cần mổ lại sơm để kiểm tra và xử lý cầm máu.

+ Xì miệng nối: đối với cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non, cần mổ lại sớm.

+ Hẹp miệng nối: mổ lại để giải quyết nguyên nhân.

+ Tắc ruột sau mổ.

+ Hội chứng ruột ngắn. Cần hội chẩn dinh dưỡng và lên kế hoạch bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP