Teo thực quản được định nghĩa như là sự gián đoạn lưu thông của thực quản và trong đa số các trường hợp, có kèm theo sự thông thương bất thường giữa thực quản và khí đạo.
Phân loại tùy theo sự tồn tại của đường dò và vị trí của nó (Hình 1). Thường gặp nhất là dạng teo thực quản có dò đầu xa thực quản - khí quản (Loại C- 87%) và teo thực quản không có dò (Loại A - 8%).
Hình 4 Bảng phân loại teo thực quản của Gross.
Phẫu thuật nội soi teo thực quản bẩm sinh là một bước tiến mới trong điều trị cùng với sự phát triển của gây mê - hồi sức nhi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi phù hợp với trẻ sơ sinh. Trường hợp phẫu thuật đầu tiên thành công được
Rothenberg báo cáo năm 1999. Trong gần 20 năm trở lại đây, các trung tâm phẫu nhi hàng đầu thế giới đã báo cáo nhiều
CHỈ ĐỊNH
Phụ thuộc nhiều yếu tố, quan trọng nhất là tình trạng hô hấp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê - hồi sức (GMHS) nhi.
Người thực hiện quy trình kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) chuyên ngành tiêu hóa Nhi có kinh nghiệm, bác sĩ GMHS có kinh nghiệm trong GMHS Nhi khoa và trong PTNS, dụng cụ viên đã được đào tạo về PTNS.
Phương tiện:
Hệ thống phẫu thuật nội soi và các dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi.
Bộ dụng cụ tiêu hóa mổ mở.
Người bệnh:
Đặt trẻ nằm đầu cao 450. Ủ ấm.
Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp nặng, đường truyền tĩnh mạch trung tâm. - Đặt 02 thông 10F vào túi cùng trên thực quản và hút liên tục dưới áp lực 40 cm nước.
Kháng sinh, Vitamin K
Tầm soát các dị tật phối hợp nhất là dị tật tim mạch.
Hồ sơ bệnh án:
Thông tin hành chính đầy đủ.
Thông tin y khoa, biên bản hội chẩn duyệt mổ: chẩn đoán trước mổ, phương pháp mổ, phẫu thuật viên, thời gian mổ.
Biên bản cam kết phẫu thuật và truyền máu. -Bảng khám tiền mê.
Kiểm tra hồ sơ: 10 phút
Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
Kiểm tra người bệnh: 5 phút
Trước khi vào phòng mổ, bác sĩ gây mê kiểm tra đối chiếu các thông tin của người bệnh.
Khi vào phòng mổ: Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, dụng cụ viên kiểm tra đối chiếu các thông tin của người bệnh.
Thực hiên kỹ thuật: 120- 180 phút
Gây mê toàn thân và đặt nội khí quản
Đặt 01 thông 8-10F vào túi cùng trên thực quản, đặt thông tiểu 5-6F
Đặt bệnh nhi nằm nghiêng trái, hơi sấp, đệm gối nhỏ để giữ vững tư thế (Hình 2). (Trường hợp bất thường cung động mạch chủ nằm bên Phải thì đặt bệnh nhi nghiêng Phải)
Hình: Tư thế bệnh nhi trong phẫu thuật nội soi teo thực quản bẩm sinh. (1) Phẫu thuật viên chính. (2) Phẫu thuật viên phụ cầm đầu soi. (3) Dụng cụ viên. (4) Bác sĩ gây mê. (M) Màn hình chiếu.
Sát trùng vùng mổ và trải săng phẫu thuật.
Dùng dao số 11 rạch da các vị trí đặt nòng nội soi (trocar). Vị trí đặt trocar rất quan trọng vì khoang ngực của bệnh nhi sơ sinh rất nhỏ. Các trocar được đặt theo các vị trí sau:
Trocar thứ nhất: dùng để đưa đèn soi, kích thước 3-5 mm, được đặt ở khoang liên sườn 5 đường nách sau.
Hai trocar thao tác được đặt ở đường nách giữa, trên và dưới trocar thứ nhất và cách trocar thứ nhất một hoặc hai khoang liên sườn.
Có thể đặt thêm một trocar thứ tư ở phần thấp của khoang ngực để đưa dụng cụ vén phổi.
Bơm CO2 vào khoang ngực với áp lực khởi đầu thấp khoảng 4 mmHg và nên duy trì trong khoảng 4-6 mmHg- lưu lượng tối đa 1 lít/phút.
Trường hợp có dò khí thực quản:
Trong trường hợp không dò:
Bệnh nhi được cai máy sau mổ từ 12 - 24 giờ. Nếu miệng nối quá căng thì nên duy trì thở máy trong thời gian dài hơn để bảo vệ miệng nối.
Kháng sinh dự phòng sau mổ 48 giờ nếu không có nhiễm trùng đi kèm.
Chụp XQ thực quản cản quang sau mổ 5 ngày nếu không rò miệng nối thì cho bú đường miệng và rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu có rò thì cho bệnh nhi nhịn tiếp trong 3-5 ngày và chụp lại phim cản quang.
Cho bệnh nhi xuất viện sau khi ăn lại đường miệng 48 giờ.
Dùng ức chế proton trong 2-3 tháng sau mổ để chống trào ngược dạ dày thực quản.
Tai biến do đặt trocar:
Chảy máu do tổn thương bó mạch liên sườn.
Xử trí: Nếu chảy máu tĩnh mạch có thể ngừng khi đè ép. Nếu chảy máu động mạch không kiểm soát được à Mở ngực cầm máu.
Đau sau mổ do tổn thương thần kinh liên sườn:
Xử trí: chích 0.25% bupivacaine trong màng phổi ngay vị trí đặt trocar hoặc ống dẫn lưu.
Tổn thương phổi.
Xử trí: khâu lại chỗ tổn thương
Cách phòng ngừa tai biến: dùng trocar đầu tù, các trocar tiếp theo nên đặt dưới nội soi hướng dẫn.
Tai biến do bơm CO2:
Chèn ép trung thất do bơm hơi lưu lượng và áp lực cao
Xử trí: giảm lưu lượng và áp lực CO2
Tăng CO2 máu do thời gian mổ lâu
Xử trí: tăng thông khí/ phút
Giảm thân nhiệt do khí CO2 lạnh và khô.
Xử trí: ủ ấm.
Tai biến do phẫu thuật:
Chảy máu: thường hiếm. Có thể từ tĩnh mạch đơn do đốt không kĩ, từ cung động mạch chủ (trong trường hợp dị dạng cung ĐMC nằm bên Phải). Nếu không kiểm soát được thì mở ngực cầm máu.
Tổn thương phổi: hiếm gặp.
Tổn thương thần kinh X: cần nhận diện rõ thần kinh trước khi kẹp clip đường rò khí thực quản.
Tràn khí dưới da: có thể do khâu lỗ đặt ống dẫn lưu không kín hay do lỗ thông trên ống còn nằm trong thành ngực
Xử trí: khâu kín lỗ đặt trocar; đặt lại ống dẫn lưu. Thường tràn khí dưới da ít sẽ tự hết.
Tràn khí trung thất do tuột clip kẹp đường dò khí thực quản
Xử trí: Mở ngực khâu đường dò.
Rò miệng nối thực quản: do khoảng cách hai túi cùng xa hoặc bóc tách gây thiếu máu nuôi miệng nối, do kinh nghiệm của PT Gây tràn khí màng phổi, có nước bọt trong ống dẫn lưu, rối loạn thông khí phổi, viêm trung thất. Rò miệng nối thường xuất hiện ngày thứ 3, có thể sớm hơn vào giờ thứ 12 hậu phẫu (do bục toàn bộ miệng nối) hoặc muộn hơn nhưng ít khi xảy ra sau 6 ngày.
Xử trí: Hút hầu họng liên tục, kháng sinh điều trị toàn thân, nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, hỗ trợ hô hấp khi cần thiết.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh