Nhồi máu động mạch mạc treo

Thiếu máu mạc treo cấp là sự gián đoạn dòng máu nuôi ruột do huyết khối, tắc mạch, hoặc tình trạng dòng chảy kém. Nó gây giải phóng các chất trung gian, hình thành viêm, và cuối cùng dẫn đến nhồi máu. Đau bụng không tương xứng với triệu chứng thực thể. Chẩn đoán sớm là khó khăn, nhưng chụp mạch và nội soi ổ bụng có độ nhạy nhất; các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác thường chỉ rõ ràng ở giai đoạn muộn của bệnh. Điều trị bằng cắt bỏ đoạn tắc mạch, tái thông tuần hoàn đoạn ruột có thể phục hồi được hoặc cắt bỏ; đôi khi thuốc giãn mạch cũng cho hiệu quả điều trị. Tỷ lệ tử vong cao.

Sinh lý bệnh

Niêm mạc ruột có tỷ lệ trao đổi chất cao, và do đó, đòi hỏi lưu lượng máu cao (thường nhận từ 20 đến 25% cung lượng tim), điều đó khiến cho nó rất nhạy cảm với giảm tưới máu. Thiếu máu gây phá vỡ hàng rào niêm mạc, cho phép giải phóng các vi khuẩn, chất độc, và các chất trung gian gây giãn mạch, dẫn đến tổn thương cơ tim, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (xem ), suy đa phủ tạng và tử vong. Sự giải phóng chất trung gian có thể xảy ra trước khi nhồi máu hoàn toàn. Hoại tử có thể xảy ra trong 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Nguyên nhân

Ba mạch máu lớn cung cấp cho các cơ quan trong ổ bụng:

Động mạch thân tạng: Cấp máu cho thực quản, dạ dày, phần gần tá tràng, gan, túi mật, tụy, lách
Động mạch mạc treo tràng trên (SMA): Cấp máu cho đoạn xa tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, và đại tràng góc lách
Động mạch mạc treo tràng dưới (IMA): Cấp máu cho đại tràng xuống, đại tràng sigma, và trực tràng

Các mạch máu phụ có nhiều ở dạ dày, tá tràng và trực tràng; những vùng này hiếm khi có thiếu máu. Góc lách là vị trí tiếp giao giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới và đặc biệt có nguy cơ thiếu máu. Lưu ý rằng thiếu máu mạc treo cấp tính khác với viêm đại tràng thiếu máu chỉ gồm các mạch máu nhỏ và nguyên nhân chủ yếu do hoại tử niêm mạc và chảy máu.

Lưu lượng máu đến mạc treo có thể bị gián đoạn hoặc ở phía động mạch, hoặc ở phía tĩnh mạch. Nói chung, bệnh nhân > 50 tuổi có nguy cơ cao nhất, và các loại tắc nghẽn và các yếu tố nguy cơ được ghi trong Bảng Các nguyên nhân của thiếu máu mạc treo cấp. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ rõ ràng.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Dấu hiệu sớm của thiếu máu mạc treo là đau dữ dội nhưng triệu chứng thực thể mờ nhạt. Bụng vẫn mềm, đau ít hoặc không đau. Có thể có nhịp tim nhanh mức độ nhẹ. Sau đó, khi tiến triển hoại tử, các dấu hiệu viêm phúc mạc xuất hiện, biểu hiện đau bụng, phản ứng, co cứng, và không thấy nhu động ruột. Phân có thể có máu (có nhiều khả năng khi thiếu máu tiến triển). Các dấu hiệu thường gặp của tình trạng sốc xuất hiện và bệnh nhân thường tử vong sau đó.

Khởi phát đột ngột cơn đau gợi ý nhưng không đủ chẩn đoán tắc động mạch, trong khi đó khởi phát dần dần điển hình cho huyết khối tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử khó chịu sau ăn gợi ý thiếu máu ruột hoặc huyết khối động mạch

Chẩn đoán

Chẩn đoán trên lâm sàng cần thiết hơn cận lâm sàng

Chỉ định chụp mạch mạc treo hoặc cắt lớp vi tính dựng hình mạch nếu chẩn đoán còn chưa rõ ràng.

Chẩn đoán sớm thiếu máu mạc treo đặc biệt quan trọng bởi vì tỉ lệ tử vong tăng đáng kể khi đã có nhồi máu ruột xảy ra. Thiếu máu mạc treo nên được nghĩ đến trên mọi bệnh nhân > 50 tuổi có yếu tố nguy cơ hoặc đột ngột đau bụng nặng.

Bệnh nhân có dấu hiệu phúc mạc rõ ràng nên được phẫu thuật vừa để chẩn đoán vừa để điều trị. Với các trường hợp khác, chụp chọn lọc mạch mạc treo hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và dấu ấn huyết thanh có thể chỉ ra những bất thường nhưng thiếu độ nhạy và đặc hiệu trong giai đoạn sớm của bệnh, khi mà chẩn đoán là điều quyết định nhất. Chụp X quang bụng thẳng rất có ích trong việc loại trừ các nguyên nhân gây đau khác (ví dụ, thủng tạng rỗng), mặc dù khí trong tĩnh mạch cửa hoặc ruột chướng hơi có thể thấy trong giai đoạn muộn của bệnh. Những hình ảnh này cũng thấy trên CT, cũng có thể nhìn trực tiếp thấy hình ảnh tắc mạch - chính xác hơn ở thì tĩnh mạch. Siêu âm Doppler đôi khi có thể xác định tắc mạch, nhưng độ nhạy thấp. MRI rất chính xác trong phát hiện tắc mạch máu đầu gần, ít hơn đối với tắc mạch xa. Dấu ấn huyết thanh (ví dụ creatine kinase, lactate) tăng trong hoại tử nhưng không đặc hiệu và xuất hiện muộn hơn.

Tiên lượng

Nếu chẩn đoán và điều trị trước khi nhồi máu xảy ra, tỷ lệ tử vong thấp; sau khi nhồi máu ruột, tỷ lệ tử vong lên đến 70 đến 90%. Do đó, chẩn đoán lâm sàng thiếu máu mạc treo nên làm thay vì chẩn đoán dựa trên cận lâm sàng.

Điều trị

Phẫu thuật: Cắt bỏ đoạn thuyên tắc, tái thông tuần hoàn, kèm theo hoặc không cắt bỏ đoạn ruột.

Chụp mạch: Thuốc giãn mạch hoặc tiêu huyết khối

Điều trị chống đông lâu dài hoặc kháng ngưng tập tiểu cầu

Nếu chẩn đoán bằng nội soi thăm dò ổ bụng thì lựa chọn điều trị là lấy huyết khối, tái thông tuần hoàn, và cắt bỏ đoạn ruột. Nội soi thì hai cần thiết để đánh giá khả năng sống của các quai ruột. Nếu chẩn đoán dựa trên chụp mạch, truyền thuốc giãn mạch papaverine qua catheter chụp mạch có thể cải thiện khả năng sống của đoạn ruột thiếu máu có tắc nghẽn và không tắc nghẽn. Papaverine rất hữu ích ngay cả khi có kế hoạch can thiệp phẫu thuật và đôi khi được dùng trong suốt phẫu thuật và sau đó nữa. Ngoài ra, nếu tắc động mạch, tiêu huyết khối hoăc mổ lấy huyết khối có thể chỉ định. Sự xuất hiện của các dấu hiệu phúc mạc bất cứ lúc nào trong quá trình đánh giá đều gợi ý cần phẫu thuật ngay. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo không có dấu hiệu viêm phúc mạc có thể điều trị bằng papaverine, sau đó là thuốc chống đông bằng heparin sau đó là warfarin.

Những bệnh nhân bị tắc động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch cần dùng chống đông máu lâu dài bằng warfarin. Những bệnh nhân thiếu máu không do tắc có thể điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Những điểm chính

Chẩn đoán sớm là rất quan trọng vì tỷ lệ tử vong tăng đáng kể nếu có nhồi máu ruột.
Ban đầu, bệnh nhân rất đau nhưng triệu chứng thực thể mờ nhạt.
Phẫu thuật thăm dò thường là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân có triệu chứng viêm phúc mạc rõ.
Đối với các bệnh nhân khác, chụp mạch mạc treo hoặc chụp cắt lớp mạch máu được chỉ định.
Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ chỗ tắc, tái thông tuần hoàn và cắt bỏ đoạn ruột.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP