Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng

ĐẠI CƯƠNG:

Chảy máu đường tiêu hoá nói chung và chảy máu do loét dạ dày - tá tràng nói riêng được thể hiện trên lâm sàng bằng hiện tượng nôn ra máu hoặc ỉa phân đen . Nắm vững các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biết tiến hành một số các thủ thuật để nhằm phát hiện, chẩn đoán phân biệt và xử lý tình trạng chảy máu là rất cần thiết.

Chảy máu do loét dạ dày- tá tràng (CMDLDDTT) là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỷ lệ từ 40- 45% trong tất cả các loại chảy máu đường tiêu hoá trên, mặc dù đã có nhiều loại thuiốc điều trị có hiệu quả, nhưng CMDLDDTT vẫn là một trong những biến chứng thường gặp nhất của bệnh loét dạ dày tá tràng, với tỷ lệ tử vong vào khoảng 3-10% CMDLDDTT hay gặp ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, chảy máu nhiều lần, những người mang nhóm máu O và thường xảy ra sau khi uống các loại thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid hoặc sau khi dùng Corticoid.....

Hai vấn đề được đặt ra trước một bệnh nhân bị CMDLDDTT là phải dùng các biện pháp gì để chẩn đoán xác định tìm ra nguyên nhân và đánh giá đúng được khả năng diễn biến của hiện tượng chảy máu để kịp thời cứu sống bệnh nhân .

Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào lâm sàng, X quang và nội soi. Trong đó nội soi chiếm vị trí chủ yếu, đây là phương tiện chẩn đoán có hiệu quả cao, chẳng những chẩn đoán chính xác được vị trí tổn thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đành giá được tình trạng chảy máu mà còn có thể qua nội soi để chế ngự chảy máu một cách

trực tiếp bằng tiêm xơ, đốt điện, laser ....

GIẢI PHẪU BỆNH:

Vị trí chảy máu

Chảy máu thường xuất phát từ các vị trí sau đây:

Loét dạ dày, thường gặp ở bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, vùng tâm vị, trong loét dạ dày có khoảng 15 - 16% có biến chứng chảy máu. Các ổ loét xơ chai, thành dày ăn thủng vào các tổ chức xung quanh và các mạch máu vùng dạ dày gây chảy máu.

Loét tá tràng, thường gặp nhiều hơn loét dạ dày, tổn thương chủ yếu gặp ở hành tá tràng, hiếm gặp hơn ở các đoạn tá tràng, ổ loét thường ở mặt sau, bờ trên, mặt trước, có những ổ loét xơ chai gây biến dạng cả hành tá tràng, ăn sâu vào thành tá tràng gây chảy máu, khoảng 1/4 trường hợp loét tá tràng có biến chứng chảy máu.

Chảy máu từ niêm mạc dạ dày, có thể có hoặc không tổn thương loét, do quá trình viêm cấp tính hoặc sau khi uống các loại thuốc kháng viêm non-steroid, hay cortiroid, gây loét chợt, loại chảy máu này có thể ở một vài điểm, hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.

Tổn thương chảy máu:

Các tổn thương gây chảy máu thường được biểu hiện dưới các tình trạng sau:

Ổ loét ăn thủng vào mạch máu: Đó là những ổ loét nằm gần những động

mạch lớn của dạ dày - tá tràng như ổ loét bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, là những nơi gần động mạch môn vị, động mạch lách ...., ổ loét ở bờ trên, bờ dưới, và mặt sau hành tá tràng gần động mạch vị - tá tràng ...., những ổ loét này khi có biến chứng, chảy máu thường xảy ra dữ dội, khi nội soi cấp cứu có thể thấy mạch máu đang chảy thành tia.

Chảy máu từ những mạch máu của đáy ổ loét: Do loét đào sâu vào thành dạ dày hoặc thành tá tràng làm tổn thương các mạch máu, tính chất chảy máu ở những tổn thương này không dữ dội thường tái phát nhiều lần, những lần tạm thời ổn định là do được điều trị, khi nội soi có thể thấy ổ loét đã ngừng chảy dưới đáy ổ loét có thể thấy đầu của đoạn mạch máu nhô lên.

Chảy máu ở mép ổ loét: Do loét tiến triển, mép niêm mạc ổ loét viêm nề rỉ máu, tính chất chảy máu ở những tổn thương dạng này thường chảy máu ít, dai dẳng có thể tự cầm, khi nội soi có thể thấy bờ ổ loét sưng nề đỏ sẫm và đang rỉ máu.

LÂM SÀNG:

Tiền sử:

Trong khi khám bệnh chú ý khai thác kỹ bệnh nhân có các tiền sử sau:

Trên một bệnh nhân đã có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, có thể đã được điều trị nội khoa và chẩn đoán bằng X quang hoặc chưa hề có dấu hiệu gì của bệnh dạ dày tá tràng, đột nhiên xuất hiện nôn máu hoặc đi ngoài phân đen như bã cà phê, loại này hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 70 - 80%.

Bệnh nhân có tiền sử CMDLDDTT nhiều lần, đã được điều trị nội khoa hoặc tự cầm và ổn định, do vậy khi bệnh nhân đến với tình trạng chảy máu có thể xác định được ngay bằng lâm sàng là CMDLDDTT.

Bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày tá tràng, là những trường hợp cấp tính, hoàn toàn không có tiền sử, hoặc những ổ loét bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày xơ chai tiến triển âm thầm lặng lẽ hay gặp ở người già, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của thương tổn.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng.

Buồn nôn và nôn ra máu: Bệnh nhân có cảm giác tanh lợm ở trong miệng, đầy bụng, khó chịu, buồn nôn sau đó nôn ra máu tươi, máu cục thẫm có lẫn thức ăn, thông thường là nôn ra máu tươi ngay dữ dội là loét dạ dày, nôn ra máu đen thẫm hay máu đen loãng là loét hành tá tràng .

Đi ngoài phân đen: Xuất hiện ngay sau khi nôn ra máu, hoặc xuất hiện ngay từ đầu tiên, phân sền sệt, đen bóng như hắc ín, hay như bã cà phê, mùi thối khẳm, lượng phân khá nhiều.

Đau bụng: It khi đau bụng dữ dội, cảm giác đau nóng rát ở vùng trên rốn, có khi đau bụng xuất hiện trước khi chảy máu vài ngày.

Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhân có cảm giác hoa mắt chóng mặt, hoặc ngất xỉu sau khi nôn ra máu, có khi bị sốc do mất máu. Da xanh nhợt, vã mồ hôi, cảm giác ù và ong ong trong lỗ tai, khát nước .

Huyết động thay đổi: Mạch nhanh > 90 lần/ phút.

Huyết áp động mạch giảm, có thể tụt xuống dưới 80 mmHg.

Trường hợp chảy máu ít, từ từ, sẽ không thấy biểu hiện sốc mất máu.

Triệu chứng thực thể:

Không có dấu hiệu gì rõ rệt, có thể có dấu hiệu đau tức vùng trên rốn, các dấu hiệu của dạ dày tá tràng ít khi đặc hiệu.

Không sờ thấy u cục, gan không to, không có tuần hoàn bàmg hệ, lách không to.

Thăm trực tràng có phân đen theo tay, không có máu tươi, không có u cục.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Nội soi:

Là phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất, nhờ nội soi để xác định chính xác nguyên nhân, vị trí chảy máu đồng thời qua nội soi có thể chế ngự được chảy máu bằng cách tiêm xơ, hoặc đốt điện, laser.., có thể thực hiện nội soi cấp cứu trong thời gian từ 24 - 72 giờ đầu .

Chỉ định: Lâm sàng là chảy máu đường tiêu hoá trên

Huyết động ổn định: Mạch < 120 lần / phút

Huyết áp > 90 mmHg

Sau khi ăn > 6 giờ

Kỹ thuật :

Sử dụng ống soi mềm có kính nhìn thẳng .

Bơm tiêm và thuốc tiêm xơ, pince đốt điện .

Gây tê họng hầu, trường hợp nặng cần gây mê nội khí quản

Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng .

Nhận xét tổn thương:

Xác định vị trí thương tổn, nếu cần phải xử lý cầm máu có thể tiêm xơ hoặcđốt điện.

Xếp loại tình trạng chảy máu theo phân loại của Forrest như sau:

F1: Loét đang chảy máu, mạch máu đang phun thành tia

F2: Ổ loét đã cầm, đáy ổ loét có máu đen bám.

F3: Ổ loét đã cầm máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy mà trắng

Tìm các tổn thương phối hợp.

Gía trị của nội soi xác định thương tổn chính xác được khoảng 85 - 95 %.

quang:

Trước đây có chỉ định chụp X quang cấp cứu trong chảy máu nghi do loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên giá trị rất hạn chế, từ những năm 80 của thế kỷ XX không còn chỉ định nữa, phim chụp dạ dày cũ có tác dụng xác định rõ thương tổn là loét dạ dày, tá tràng. Khi bệnh nhân ổn định, ngừng chảy máu có thể chụp dạ dày để mục

đích tiên lượng và chiến thuật xử lý .

Xét nghiệm:

Tiến hành một số xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ mất máu như:

Số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tỷ lệ prothrombin tiểu cầu, nhóm máu ....

Một số xét nghiệm khác cần làm thêm trong thời gian đầu để đánh giá tình

trạng chung và chẩn đoán phân biệt.

Siêu âm:

Để phát hiện các bệnh phối hợp như viêm gan xơ gan, xơ gan, vàng da tắc mật, trong một số trường hợp chưa rõ chảy máu do loét dạ dày - tá tràng thì siêu

âm có mục đích để chẩn đoán phân biệt.

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

Lâm sàng có dấu hiệu chảy máu đường tiêu hoá trên

Có tiền sử loét dạ dày- tá tràng cũ, hay chảy máu nhiều lần

Không có các triệu chứng của các bệnh khác như: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi mật.

X.quang cũ có hình ảnh loét dạ dày - tá tràng.

Nội soi xác định được chảy máu do từ ổ loét dạ dày - tá tràng.

Chẩn đoán phân biệt:

Các bệnh chảy máu đường tiêu hoá trên:

Viêm niêm mạc dạ dày, với những tổn thương loét chợt nông rải rác khắp toàn bộ niêm mạc dạ dày (erosion gastritis)

Viêm dạ dày chảy máu (hemorragie gastritis)

Viêm dạ dày do uống các loại thuốc kháng viêm non-steroid, hoặc corticoid.

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày - tá tràng, tổn thương nhìn thấy được có thể là những nốt loét chợt nông hoặc viêm rải rác toàn bộ niêm mạc dạ dày, các nếp niêm mạc dạ dày thô, có nhiều đám xuất huyết.

Chảy máu do ung thư dạ dày:

Trong ung thư dạ dày, thường gặp biến chứng chảy máu với tỷ lệ từ 3 -5 %,

khác với chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chảy máu do ung thư dạ dày biểu hiện

lâm sàng không rầm rộ, thường chảy máu ít, tiến triển từ từ, ít khi nôn máu dữ dội, chủ yếu đi ngoài phân đen, kèm theo cơ thể gầy yếu . Khi thăm khám có thể sờ thấy u to,cứng chắc, ít hoặc không di động ở vùng thượng vị, nội soi nhìn thấy rõ ràng một khối u to, cứng, sần sùi, đáy nham nhở lồi hẳn vào trong lòng dạ dày, ở giữa có một ổ loét lớn đang chảy máu, hoặc đã cầm bbiểu hiện có máu cục bám vào đáy ổ loét, qua nội soi có thể sinh thiết tổ chức u dạ dày để làm giải phẫu bệnh.

Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày:

Thường gặp trong cấp cứu từ 10 - 15 %, chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày biểu hiện lâm sàng điển hình một chảy máu đường tiêu hoá trên . Bệnh nhân đến bệnh viên với triệu chứng nôn máu dữ dội, máu đỏ tươi, kèm theo đi ngoài phân đen, toàn thân có biểu hiện sốc mất máu nặng.

Khi thăm khám có thể phát hiện thấy hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa như bụng ascite, tuần hoàn bàng hệ..., nội soi có thể nhìn thấy rõ các búi tĩnh mạch thực quản bị vỡ, nếu vỡ các búi tĩnh mạch ở phình vị lớn dạ dày thì nội soi khó có thể phát hiện được vì nhiều trường hợp máu cục đúc thành khuôn trong lòng dạ dày, qua nội soi thực quản - dạ dày có thể dùng các thuốc tiêm xơ hoặc đốt điện để cầm máu các búi tĩnh mạch vỡ.

Chảy máu đường mật:

Thường gặp trong cấp cứu chảy máu đường tiêu hoá trên, chiếm tỷ lệ từ 2 - 3% Lâm sàng ngoài triệu chứng nôn ra máu và đi ngoài phân đen còn kèm theo các triệu chứng đau nhiều ở dưới vùng hạ sườn phải, tình trạng nhiễm trùng đường mật mà biểu hiện chính là sốt cao giao động, sốt rét run, vàng da từng đợt, một điều cần lưu ý là trước khi nôn máu và đi ngoài phân đen thì bệnh nhân xuất hiện đau nhiều vùng gan. Cần tiến hành siêu âm gan mật ngay để chẩn đoán xác định sỏi, giun trong đường mật ...

Một số tổn thương ít gặp khác:

Viêm thực quản chảy máu: Là những trường hợp viêm xước thực quản, hay gặp ở vị trí 1/3 dưới và tâm vị, bệnh mang tính chất cấp tính, nôn ra máu đỏ tươi, nội soi dễ dàng phát hiện ra nguyên nhân chảy máu.

Chảy máu ở các u lành tính của dạ dày: Thường gặp là những khối u thần kinh (Schawnome), u cơ trơn ( Leiomyome )... chảy máu là do khối u bị hoại tử

Bệnh Mallory - Weiss : Viêm tâm phình vị do hiện tượng trào ngược, bệnh nhân nôn nhiều, nội soi có thể thấy các vết xước dài từ 1-3 cm, đang chảy máu hoặc đã được cầm máu.

TIẾN TRIỂN:

Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng thường tiến triển như sau:

Ngừng chảy máu:

Có những trường hợp chảy máu chỉ kéo dài vài ba ngày mức độ nôn máu và đi ngoài phân đen giảm dần, huyết động ổn định, thể trạng tốt lên và hồi phục, hết chảy máu một thời gian sau hoàn toàn bình thường .

Mức độ chảy máu ngày càng nặng thêm:

Biểu hiện lâm sàng nôn máu đi ngoài phân đen ngày càng tăng, các xét nghiệm cận lâm sàng và triệu chứng lâm sàng thể hiện mức độ thiếu máu nặng, nếu được theo dõi chặt chẽ và có chỉ định đúng, xư lý kịp thời thì bệnh nhân mới có thể qua được.

Biến chứng thủng hoặc hẹp môn vị:

Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của một viêm phúc mạc do thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị, tình trạng bệnh nhân rất nặng có các dấu hiệu mất máu và rối loạn điện giải, hội chứng nhiễm trùng, những trường hợp này phải có chỉ định điều trị ngoại khoa kịp thời.

Chảy máu tái phát:

Biểu hiện lâm sàng là các trường hợp chảy máu đã được ngừng chảy sau 3 - 5 ngày lại chảy máu tái phát, mức độ chảy máu không dữ dội, chảy máu ít nhưng dai

dẳng kéo dài.

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc chung:

Những bước cần tiến hành trước một bệnh nhân bị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng như sau:

Xác định tình trạng chảy máu

Các thủ thuật cần làm để hồi sức và theo dõi

Đánh giá mức độ chảy máu

Chỉ định các phương pháp điều trị

Xác định tình trạng chảy máu:

Lấy mạch: Đếm mạch ở động mạch quay, tần số mạch thể hiện tình trạng chảy máu, nếu mạch nhanh nhỏ khó bắt là biểu hiện trụy mạch do mất một khối lượng máu lớn của cơ thể.

Đo huyết áp động mạch: Huyết áp thấp hoặc tụt, là biểu hiện tình trạng truỵ mạch do mất máu .

Làm các xét nghiệm như số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, để biết tình trạng mất máu, xét nghiệm nhóm máu để xác định nhóm máu người bệnh khi mất máu nhiều thì phải truyền máu cùng nhóm là tốt nhất.

Một số việc cần làm để hồi sức và theo dõi:

Đặt ngay 2 catheter để truyền dịch và máu khi có chỉ định và để đo huyết áp tĩnh mạch trung ương .

Đặt 1 sonde niệu đạo để theo dõi nước tiểu, nếu trong những trường hợp mất máu nặng rất dễ có tình trạng suy thận cấp cần hồi sức tích cực .

Đặt một sonde dạ dày để hút dịch và máu trong dạ dày và theo dõi mức độ chảy máu .

Lập bảng theo dõi mạch, huyết áp 15 phút / 1 lần .

Đánh giá mức độ chảy máu và mất máu:

Có 3 mức độ chảy máu và mất máu:

Loại nhẹ

Loại trung bình

Loại nặng

Trong thực tế lâm sàng, cần nắm vững tiêu chuẩn loại nặng để có thái độ xử lý đúng đắn và kịp thời, các tiêu chuẩn được xác định đó là:

Khối lượng máu chảy (qua nôn máu và đi ngoài) một cách ước lượng từ 1500 - 2000 ml.

Tình trạng thiếu máu cấp tính rõ rệt, mà biểu hiện

Số lượng hồng cầu giảm xuống từ 2 triệu - 2 triệu rưỡi

Huyết sắc tố giảm còn dưới 10 g / lít.

Hematocrit dưới 10 g/lít.

Huyết áp động mạch tối đa còn 90 mmHg.

Mạch nhanh từ 100-120 lần /phút.

Tình trạng toàn thân: Vật vã, da niêm mạc nhợt nhạt, người lạnh vã mồ hôi.

Chỉ định các phương pháp điều trị:

Bao giờ cũng bắt đầu bằng điều trị bảo tồn:

Truyền máu cùng nhóm, ước lượng mất bao nhiêu thì truyền bấy nhiêu, lúc đầu truyền với tốc độ nhanh, về sau giảm dần. Nếu trong những trường hợp không có máu cùng nhóm thì có thể truyền máu nhóm O nhưng không nên truyền quá 500ml nên kết hợp với truyền Plasma, Dextran, tốc độ truyền phải căn cứ vào mạch huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương và số lượng nước tiểu hàng giờ .

Kết hợp với truyền dịch và Vitamin

Chỉ định phẫu thuật để cầm máu: Mặc dù đã điều trị bảo tồn nhưng máu vẫn tiếp tục chảy thì nên chỉ định phẫu thuật để cầm máu, những dấu hiệu sau đây chứng tỏ máu vẫn tiếp tục chảy:

Bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu tươi và đi ngoài phân đen với số lượng nhiều.

Huyết áp động mạch không lên được hoặc lên nhưng lại tụt xuống khi giảm hoặc ngừng truyền máu, mạch nhanh 100 - 120 lần/ phút

Sonde dạ dày ra máu đỏ tươi.

Các xét nghiệm máu như số lượng Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit đều giảm.

Các phương pháp điều trị:

Nội soi:

Chỉ định trong những trường hợp sau:

Ổ loét đang còn chảy máu ( F1)

Ổ loét đã cầm nhưng cục máu bám có khả năng bong

Bệnh nhân già yếu, có các bệnh lý khác kèm theo, bệnh nhân đang có thai.

Kỹ thuật

Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10.000, Alcool absolut....tiêm xung quanh ổ loét hoặc cạnh mạch máu

Đốt điện, hoặc Laser ...

Kết quả: Có thể cầm máu được trong cấp cứu, sau đó tùy tình hình chảy máu mà có thể tiếp tục điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

Điều trị nội khoa:

Chỉ định :

Loét chưa có biến chứng .

Chảy máu lần đầu, mà mức độ chảy máu nhẹ hoặc trung bình .

Tổn thương được xác định bằng nội soi là ổ loét non, không có dấu hiệu thoái hoá ác tính.

Tuổi còn trẻ hoặc quá già.

Kỹ thuật:

Rửa dạ dày bằng nước lạnh.

Truyền dịch

Thuốc truyền tĩnh mạch: Cimetidin 400- 800 mg hoặc Omeprazon 20 - 40 mg/ ngày.

Thuốc uống: Gastrofulgit

Thuốc chống co thắt: Atropin, Baralgin…

Kết quả:Có thể có đến 80% trường hợp ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa

Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định:

Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát, mà phát hiện bằng nội soi thấy ổ loét vẫn tiếp tục chảy máu .

Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng hẹp môn vị, thủng, hoặc ổ loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính .

Tuổi trên 50 có tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều lần không khỏi .

Kỹ thuật: Tùy theo vị trí loét mà có thể sử dụng kỹ thuật như sau:

Loét dạ dày:

Cắt 2/3 dạ dày là phương pháp điều trị tốt nhất.

Khâu cầm máu ổ loét khi tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép cắt đoạn dạ dày.

Loét hành tá tràng :

Cắt 2/3 dạ dày

Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X

Khoét bờ ổ loét + cắt dây X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng.

Cắt dây X kèm theo cắt hang vị (Weinberg)

Khâu cầm máu ổ loét đơn thuần .

Kết quả: Tùy theo tình trạng bệnh nhân, khả năng gây mê hồi sức, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà tiến hành các phẫu thuật thích hợp để có thể vừa cầm máu vừa có thể điều trị triệt để ./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991

Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997

Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997

David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997

Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP