ĐẠI CƯƠNG
Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan hạ phân thuỳ 5 là phẫu thuật cắt gan nhỏ, ít gặp trong chuyên khoa Gan mật. Điểm khó khăn trong phẫu thuật là phải phẫu tích được cuống hpt 5 trong nhu mô gan. Luôn dự phòng khả năng phải cắt gan phải trong trường hợp tổn thương nằm sát cuống gan phả.
CHỈ ĐỊNH
Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ trước - Kích thước: không hạn chế.
Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa. - Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại; - Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Chức năng gan tốt: Child A, Child B.
Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
U gan lan toả cả 2 thuỳ.
Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não… - Chức năng gan: ChildC.
Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
CHUẨN BỊ
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
Có kinh nghiệm cắt gan lớn: cắt gan phải, cắt gan trái…
Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
Người bệnh nên được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan trái còn lại đề dự phòng trường hợp phải cắt gan phải do tổn thương nằm sát cuống gan phảTính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ 1% thì có thể tiến hành cắt gan phải trong trường hợp bắt buốc, nếu tỷ lệ < 1% phải xem xét trong mổ: dừng cuộc mổ hoặc chỉ thắt tĩnh mạch cửa phải trong mổ và cắt gan phải thì 2.
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch.
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích nâng thành bụng.
Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.
Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Máy siêu âm trong mổ (nếu có).
Dao mổ cắt gan: dao siêu âm, dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộnglên mũi ức hoặc đường chữ J.
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Nên di động gan phải để thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan phân thuỳ trước.
Kiểm soát cuống phân thuỳ trước: có thể phẫu tích từng thành phần cuống phân thuỳ trước gồm đm phân thuỳ trước (tách ra từ đm gan phải) và tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước; hoặc kiểm soát cả cuống phân thuỳ trước bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thuỳ trước.
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Xác định diện cắt gan: cặp cuống phân thuỳ trước xác định đường thiếu máu, trường hợp đường thiếu máu không rõ có thể sử dụng siêu âm trong mổ để xác định đường đi cảu tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải và bên phải tĩnh mạch gan giữa. Còn diện cắt ngang phía trên sẽ theo đường thiếu máu khi kiểm soát được cuống của hạ phân thuỳ 5 hoặc bằng siêu âm trong mổ xác định diện cắt phía trên không vào cuống của hạ phân thuỳ 8.
Cắt nhu mô gan: cặp cuống phân thuỳ trước. Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, hoặc chỉ cặp chọn lọc cuống gan phải hoặc trái (thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh của tĩnh mạch gan phải và giữa ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ. Thường bắt đầu bằng cắt nhu mô gan phía tĩnh mạch gan giữa trước, khi bộc lộ được cuống phân thuỳ trước sẽ phẫu tích và cắt các nhánh mạch của cuống hạ phân thuỳ 5. Chú ý bảo tồn các nhánh của hạ phân thuỳ 8. Các nhánh của hạ phân thuỳ 5 được buộc và
Lúc đó sẽ thấy đường thiếu máu ở diện trên và bên phải (trùng với đường thiếu máu khi cặp cuống phân thuỳ trước). Tiếp tục cắt nhu mô gan phía bờ trái của tĩnh mạch gan phải và nối với diện thiếu máu phía trên. Diện cắt phía sâu sẽ dừng lại ở chỗ chia cuống phân thuỳ trước và phân thuỳ sau.
Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan phức tạp sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 3 tuần.
BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù.
Albumin, thuốc lợi tiểu…
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
