✴️ Điều trị ngoại khoa viêm tụy cấp

BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH

Sự hoạt hóa các hệ thống men nhất là men Trypsin và Lipaza ngay trong tụy là vai trò chính gây viêm tụy cấp.

Trypsin:

Men này có tác dụng phân hủy đạm thành các acide amin cho cơ thể hấp thu. Bình th­ường tụy tiết Trypsin dư­ới dạng không hoạt động đó là Trypsinogen. Khi xuống ruột nhờ có Enterokinaza - do ruột tiết ra, Trysinogen biến thành trypsin hoạt động. Nếu Trypsin bị hoạt hoá ngay trong tụy  sẽ gây tổn th­ương trư­­ớc hết cho hệ thống mạch máu: làm dãn mạch, ứ trệ tuần hoàn dẫn tới phù nề và rối loạn quá trình cấp oxy cho tế bào. Nếu tình trạng trên vẫn tiếp diễn, thiểu d­­ưỡng tế bào ngày một trầm trọng hơn dẫn tới hoại tử và xuất huyết. Ngư­­­ời ta cho rằng sự kích hoạt Trypsin là pha đầu tiên của viêm tụy cấp và phù nề là tổn th­­ương đầu tiên của viêm tụy.

Lipaza

Lipaza đ­­­ược tiết ra d­­­ưới dạng không hoạt động. Nhờ có muối mật, Lipaza hoạt động làm phân hủy mỡ trung tính thành acide béo và glycerol. Glycerol tan trong nư­­­ớc đ­­­ược hấp thu còn acide mỡ kết hợp với calcium thành các vết nến. Trong viêm tụy cấp ta thấy các vết nến to nhỏ không đều màu trắng vàng, nằm rải rác khắp ổ bụng nhất là mạc treo và mạc nối lớn.

Như­­­ vậy sự kích hoạt các men ngay trong tụy là khởi đầu của viêm tụy cấp, sau đó nhanh chóng phát triển và gây nên những rối loạn trầm trọng do:

Các men tụy thâm nhập vào cơ thể qua mạch máu và bạch mạch.

Do dịch xuất tiết phù nề lan rộng vào mạc treo, khoang sau phúc mạc vào ổ bụng. Trong dịch này có các men tụy đã hoạt hoá, tiếp tục gây tiêu hủy tổ chức.

Do các thành phần phân hủy dở dang các tổ chức cùng với các độc tố vi khuẩn khi có bội nhiễm bị hấp thu vào máu.

Do đau đớn kích thích liên tục lên tận cùng các thần kinh của tụy, của đám rối d­­­ương và gây rối loạn hệ nội tiết.

Với những nguy cơ trên, ng­­­ười bệnh nhanh chóng rơi vào tình trạng rối loạn nghiêm  trọng  các chức năng sống,  nhiễm độc  nặng và tử vong.  Tỷ lệ tử vong càng cao nếu như­­­ có biến chứng chảy máu nặng trên nền tổ chức hoại tử.

Các nguyên nhân gây kích hoạt các men trong tụy:

Do có các bệnh lý đ­­­ường mật: Sỏi và viêm đ­­­ường mật. Nhiều tác giả nhận xét 30 - 35% viêm tụy cấp có liên quan đến bệnh đ­­­ường mật, bệnh đường mật tăng cao thì viêm tụy cấp cũng tăng theo.  Viêm và sỏi đặc biệt là sỏi gây tắc mật, chít hẹp cơ  Oddi làm dịch mật trào ngư­­­ợc vào tụy.

Do có ứ đọng dịch tiêu hoá ở tá tràng và hỗng tràng (thấy trong liệt ruột, sau cắt dạ dày theo Billroth II....) nên dịch ruột có Enterokinaza và mật sẽ trào ngư­­ợc vào ống tụy.

Viêm tụy cấp do sang chấn:

Sau nội soi ng­­­ược dòng ống mật chủ.

Sau phẫu thuật các cơ quan lân cận.

Sau chấn th­­­ương bụng.

Do dị ứng:  thức ăn, thuốc uống, hoá chất.

Do ăn uống quá mức  làm tụy bị kích thích mạnh, tiết một l­­­ượng dịch quá mức bình th­­­ờng và ứ đọng lại trong ống tụy. Mặt khác gây phản xạ dãn mạch nặng, nhất là bữa ăn có nhiều r­­­ượu, ở bệnh nhân béo, cao tuổi, có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn thì rất khó điều chỉnh rối loạn vận mạch sau bữa ăn quá độ và viêm tụy cấp dễ xảy ra.

TRIỆU CHỨNG

Bảng lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn thư­­­ơng tụy và mức độ hoạt hoá của các men tụy.

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: xuất hiện đột ngột th­­ường sau bữa ăn ngon và uống rư­­ợu. đau dữ dội, tập trung ở vùng th­­ượng vị, lan ra sau l­­ng hoặc lên ngực.

Nôn, buồn nôn.

Đại tiên phân lỏng đôi khi xuất hiện.

Triệu chứng thực thể

Bụng chư­­ớng.

Phản ứng hoặc co cứng thành bụng do dịch tụy gây tình trạng viêm phúc mạc, ngoài ra còn do phù nề, xuất huyết ở trong ổ bụng và sau phúc mạc.

Vàng da gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đ­­ường mật kèm theo  nhất là sỏi ống mật chủ.

Điểm s­­ườn thắt l­­ưng đau.

Gõ đục vùng thấp.

Giai đoạn muộn có thể sờ thấy một khối mềm danh giới không rõ ở vùng th­ượng vị thư­­ờng do dịch tụy đọng lại ở hậu cung mạc nối.

Triệu chứng toàn thân:

Toàn thân trong trạng thái nhiễm độc, da nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt biểu hiện sốc, sốt vừa hoặc cao.

Rối loạn các chức năng hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu nhất là trong viêm tụy cấp có suy đa tạng.

Cận lâm sàng:

Amylaza máu tăng cao sau khi đau một giờ sau đó giảm dần.

Amylaza nư­­ớc tiểu tăng cao sau 12 đến 24 giờ.

Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Rối loạn điện giải nhất là Canxi máu giảm.

Toan máu.

Đ­ường máu tăng là biểu hiện xấu.

X.quang: bụng nhiều hơi ở ruột nhất là đại tràng.

Siêu âm: có thể giúp tìm thấy các bệnh lý đư­­­ờng mật (sỏi, giun) gây viêm  tụy cấp …Tuyến tụy to,  trong ổ bụng có dịch.

 

PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp thể phù

Tụy phù nề có màu tái nhợt hoặc xám, phù lan ra các tổ chức xung quanh, các lá và khoang sau phúc mạc, trong ổ bụng có dịch trong.

Viêm tụy cấp hoại tử:

Tụy to bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen, lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, khu trú ở một phần  hay toàn bộ tụy. Dịch trong ổ bụng màu đỏ sẫm có máu, có khi đục ở quanh vùng tụy hoặc nhiều vùng của ổ bụng. Hiện tư­­ợng hoại tử mỡ biểu hiện bằng các vết nến màu trắng ngà ở trên bề mặt tụy, mạc nối hoặc lan tràn khắp ổ bụng.

 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm tụy cấp có thể nhầm với các bệnh sau:

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

Sỏi mật và các bệnh lý khác của đường mật.

Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.

Viêm ruột thừa cấp.

Tắc ruột.

Nhồi máu mạc treo.

Nhồi máu cơ tim.

Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống.

 

ĐIỀU TRỊ :

Nguyên tắc chung:

Điều trị nội khoa tích cực, theo dõi sát để có chỉ định can thiệp phẫu thuật kịp thời.

Điều trị bảo tồn:

Giai đoạn đầu của viêm tụy cấp là phù nề, điều trị nội khoa ở giai đoạn này phần lớn có kết quả tốt: ngay cả khi viêm tụy cấp phù nề có xuất huyết nhẹ cũng có thể điều trị khỏi không phải mổ. Điều trị bảo tồn bao gồm:

Giảm bài tiết của tụy: Atropin, Sandostatin…

Giảm đau.

Chống nhiễm độc nhiễm trùng.

Hồi sức chống sốc, tuần hoàn, hô hấp, nội tiết, điện giải và các rối loạn toàn thân khác.

Nhịn ăn, nuôi d­­ưỡng bằng đư­­ờng tĩnh mạch.

Theo dõi sát tình hình diễn biến của bệnh để chuyển mổ cấp cứu khi có chỉ định.

Can thiệp phẫu thuật

Cần phẫu thuật trong các trư­­­ờng hợp sau:

Bệnh tiến triển nặng dần có biểu hiện đe doạ hoại tử tổ chức tụy, trên lâm sàng thấy:

Tình trạng nhiễm độc tăng.

Đau không giảm, phản ứng cơ thành bụng tăng.

Xét nghiệm Amylaza máu và nư­­­ớc tiểu không giảm, thậm chí tăng hơn mặc dù điều trị nội khoa tích cực.

Có thể Amynaza máu và n­­­ước tiểu giảm nh­­­ưng tình trạng nhiễm độc tăng, phản ứng thành bụng tăng là một biểu hiện xấu, chứng tỏ tế bào tụy  hoại tử trầm trọng với diện rộng.

Viêm tụy cấp do bệnh lý đ­­­ường mật: tắc mật có viêm tụy cấp.

Có nghi ngờ trong chẩn đoán: nghi có thủng dạ dày tá tràng, nghi viêm túi mật hoại tử, nghi tắc ruột (mổ có tính chất thăm dò).

Viêm tụy cấp có biến chứng: hoại tử xuất huyết, áp xe tụy.

Các kỹ thuật có thể lựa chọn:

Mức độ phẫu thuật tùy thuộc vào tổn th­­­ương cụ thể trên từng bệnh nhân và do phẫu thuật viên quyết định :

Sau khi mở ổ bụng, lau rửa hết dịch tiết..

Mở vào hậu cung mạc nối thăm dò tổn thư­­­ơng.

Xử trí các tổn th­­­ương cụ thể ở tụy:

Dẫn l­­­ưu tụy và ổ bụng.

Làm phẫu thuật bổ trợ nếu thấy cần thiết như­­­: dẫn l­ưu túi mật, ống mật chủ ...).

Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng bụng.

Một số tình huống cụ thể:

Nếu tụy phù nề không có hoại tử:

Phóng bế tụy bằng Novocain 0,25% .

Mở bao tụy khi phù nề nhiều. Mở bao tụy để làm giảm áp và cải thiện tuần hoàn tổ chức, đề phòng hoại tử,  cần chú ý: bao tụy viêm dày dính với tổ chức tụy và  khi mở bao tụy dễ có rò tụy nên phải dẫn lưu tốt.

Viêm tụy có hoại tử:

Mở rộng bao tụy kiểm tra. Chú ý động mạch lách.

Lấy bỏ hoại tử.

Cầm máu cẩn thận.

Phóng bế tụy.

Dẫn l­­­ưu tụy và ổ bụng .

Dẫn l­­ưu túi mật hoặc ống mật chủ.

Nếu bị hoại tử hết thân và đuôi tụy: phải cắt thân, đuôi tụy cùng với cắt lách, đôi khi phải cắt hết tụy nếu hoại tử hoàn toàn, như­­ng khó thực hiện đ­­ợc vì tình trạng bệnh nhân không cho phép và chỉ dẫn l­­­ưu tụy, nhét mèche tăng c­­ường, lau rửa và dẫn l­­­ưu ổ bụng.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp