✴️ Phẫu thuật nội soi ổ bụng

ĐẠI CƯƠNG

Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi

Sau thành công của Philip Mouret (Lyon - Pháp, 1987), phẫu thuật nội soi được phổ biến và triển khai nhanh chóng trên thế giới. Danh từ “Chirugie Coelioscopique” dùng để chỉ các phẫu thuật được thực hiện bằng phương pháp nội soi mà các tác giả Anh, Mỹ gọi là “Laparoscopic Surgery”.

Ở Mỹ, bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1988, đến năm 1992 đã có trên 80% phẫu thuật viên chấp nhận và thực hiện (Escare J. - 1996). Theo thống kê (1990) số ca phẫu thuật nội soi: ở Pháp có 70.000 - 90.000 ca/năm, Australia: 20.000 - 25.000 ca/năm, Mỹ : 150.000 ca/năm, Nhật: 6.800 ca/năm.

Phẫu thuật nội soi được coi là cuộc cách mạng trong phẫu thuật ở những năm cuối thế kỷ XX (Constantin  Frantzide), hay được coi như hiện tượng bùng nổ của ngành ngoại khoa (Robert Cordon).

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được chuẩn hoá và thống nhất thành quy trình tại Hội nghị Ngoại khoa châu Âu (Strasbourg - Pháp, 12/1991). Các nhà phẫu thuật nội soi hàng đầu thế giới (Mouret, Testat, Delaitre, Frantzides, Dubois...) đã mở rộng thực hiện thành công phẫu thuật nội soi sang nhiều lĩnh vực phẫu thuật bụng phức tạp khác.

Lịch sử

Thời kỳ Hyppocrates (460 - 375 tr.CN), thăm khám nội soi được sử dụng ở trực tràng và âm đạo với ánh sáng tự nhiên.

Năm 1.000, Arabs đề xuất và sử dụng ánh sáng mặt trời phản xạ qua gương.

Nhờ sự đóng góp của Leona De Vinci (1519), Aranzi đã sử dụng tia sáng mặt trời tạo thành tiêu điểm chiếu vào hốc mũi.

Thế kỷ XVII, Peter Borell giới thiệu gương lõm, Arnaud sử dụng đèn lồng nhỏ để chiếu trong nội soi.

Năm 1806, Philipe Bozzini (Đức) truyền nguồn sáng từ đèn qua gương, vào ống đưa vào trực tràng, âm đạo để quan sát. Năm 1865, Desormeaux (Pháp) thực hiện kỹ thuật soi bàng quang. Năm 1869, Pantelaoli soi tử cung bằng gương phóng đại.

Năm 1879,  Edison phát minh ra đèn điện, hợp nhất trong kính viễn vọng, đặt nền móng cho nội soi và nội soi phẫu thuật. Max Nitze (Đức) đã soi bàng quang bằng ống soi cứng với ánh sáng điện.

Năm 1901, Georg Kelling đã soi dạ dày, bàng quang, ổ bụng trên chó.

Năm 1910, Jacobeus (Thụy Điển) soi ổ bụng trên người và công bố 45 ca phát hiện u gan. Năm 1924, Richard Zolikoffer (Thụy sỹ) bơm CO₂ vào ổ bụng để soi.

Power và Barner (1941) triệt sản qua nội soi đầu tiên. Raoul Palmer (1948) thực hiện (đầu tiên ở Pháp) nội soi vùng tiểu khung các bệnh sản phụ khoa.

Năm 1952, Fourestiere (Pháp) sử dụng ánh sáng lạnh, năm 1953, Hofkin thiết kế thấu kính giúp nội soi có chất lượng hình ảnh cao.

Frangenheim (1972) sử dụng dao điện lưỡng cực cầm máu và phẫu tích trong phẫu thuật nội soi.

Năm 1974, Bruhat M.A. (Pháp) thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối thai lạc chỗ do chửa ngoài tử cung, sau 3 năm đã công bố 26 ca.

Kurt Semm (1983) cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng (với kính soi trực tiếp phóng đại 2 - 6 lần), mặc dù ra đời trước phẫu thuật nội soi cắt túi mật 4 năm, nhưng không được hưởng ứng nồng nhiệt vì phương pháp kinh điển của Mac Burney (1894) có nhiều ưu điểm hơn.

Năm 1987, Philipe Mouret (Lyon - Pháp) thực hiện thành công cắt túi mật nội soi trên người. Từ đó ngành phẫu thuật nội soi ra đời và phát triển rộng rãi trên thế giới.

Ở Việt Nam:

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên được thực hiện  tại Bệnh viện Chợ Rẫy (9/1992), Bệnh viện Việt Đức (1993).

Trong lĩnh vực sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ áp dụng năm 1993, với chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương áp dụng năm 1996.

Một số bệnh viện quân đội (Bệnh viện 108, Bệnh viện 103) áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1996.

Tháng 3/1996, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật có sử dụng hệ thống nâng thành bụng theo phương pháp Hashimoto D. (Nhật).

Trong tương lai, phẫu thuật nội soi còn tiếp tục phát triển mạnh mẽ, tuy nhiên không thay thế hoàn toàn được phẫu thuật kinh điển. Đây là hai phương pháp phẫu thuật để cho phẫu thuật viên lựa chọn, hỗ trợ và bổ sung lẫn nhau với mục đích duy nhất là đem lại lợi ích cho người bệnh.

 

ƯU, NHƯỢC ĐIỂM

Ưu điểm

Về kinh tế xã hội

Thời gian nằm viện ngắn.

Thời gian nghỉ việc ít.

Giá thành chi phí y tế vừa phải.

Về y học trên phương diện phẫu thuật

Hầu như không đau sau mổ.

Phẫu tích chính xác, rõ ràng.

Ít sang chấn phẫu thuật.

Quan sát được toàn bộ cơ quan phẫu thuật, cơ quan lân cận và ổ bụng.

Nhu động ruột phục hồi nhanh, trung tiện sớm.

Giảm đáng kể biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và dính ruột sau phẫu thuật.

Không có sẹo mổ dài, đảm bảo thẩm mỹ.

Thời gian phục hồi cơ thể sau phẫu thuật nhanh.

Sau mổ ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và giảm thiểu rối loạn miễn dịch.

Phẫu thuật nội soi đã mở rộng tầm nhìn và nối dài đôi bàn tay cho phẫu thuật viên.

Nhược điểm

Phải gây mê nội khí quản có dãn cơ.

Hấp thụ CO₂ khi khoang phúc mạc có áp lực cao và đột ngột.

Có thể khống chế chảy máu không kịp thời, khi chảy từ các mạch máu lớn.

Không có được cảm giác sờ, nắn để đánh giá tổn thương.

Khi phẫu thuật K không che chắn vùng lành được, tế bào K rơi vãi trong ổ bụng hoặc xâm nhập vào lỗ trocar.

Thời gian phẫu thuật ban đầu còn dài, chi phí kinh tế cao cho những ca đầu, khấu hao máy móc, dụng cụ, vật tư tiêu hao...

Muốn trở thành phẫu thuật viên nội soi phải là những phẫu thuật viên mổ mở kinh điển thành thạo, có đủ kiến thức, kinh nghiệm.

Để áp dụng rộng rãi cần đầu tư lớn bước đầu về dụng cụ, trang thiết bị và luyện tập kỹ thuật thành thạo.

 

PHÂN LOẠI

Gọi tên theo các phẫu thuật mở kinh điển

Phẫu thuật nội soi cắt túi  mật.

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

Phẫu thuật nội soi cắt nang buồng trứng.

Phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn.

Phẫu thuật nội soi cắt lách.

Theo phương diện kỹ thuật

Phẫu thuật nội soi đơn thuần (Intervention coelioscopique): là tất cả các động tác phẫu thuật: phẫu tích, bóc tách, khâu, cắt, nối... đều được thực hiện trong khoang bụng kín.

Phẫu thuật nội soi bổ trợ (Intervention coelio - assistée): ngoài các động tác kỹ thuật như phẫu thuật nội soi đơn thuần còn có một phần tất yếu của cuộc phẫu thuật được thực hiện nhờ một đường mở bụng nhỏ (mini - laparotomie). Ví dụ: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải (bóc tách phẫu tích đại tràng và mạc treo thực hiện trong khoang ổ bụng kín, sau đó mở một đường (4 cm) vào ổ bụng (ở hố chậu phải) để cắt bỏ và  thực hiện miệng nối hồi - đại tràng ngang.

Theo phương diện

Phẫu thuật nội soi thông thường (Les Operation Courantes), còn gọi là phẫu thuật nội soi cơ bản: phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nang buồng trứng, ruột thừa... kỹ thuật đơn giản, thực hiện thường xuyên đã được thống nhất thành quy trình.

Phẫu thuật nội soi nâng cao (Les Operation avancée et compliques), còn gọi là phẫu thuật nội soi chuyên sâu, phức tạp: phẫu thuật nội soi cắt lách, cắt gan,  lấy sỏi ống mật chủ, cắt đại - trực tràng, tử cung... kỹ thuật phức tạp, áp dụng còn ít, đang được nghiên cứu, phải được thực hiện bởi các phẫu thuật viên lành nghề, chuyên sâu trong phẫu thuật nội soi.

Theo triển vọng phát triển

Các phẫu thuật nội soi đã chứng minh lợi ích hơn hẳn so với phẫu thuật mở và được chấp nhận: cắt túi mật, cắt ruột thừa, cắt đại tràng do tổn thương lành tính, phẫu thuật Heller - Nissen, cắt lách, cắt thực quản, gỡ dính ruột, tái tạo thành bụng trong thoát vị bẹn, cắt chỏm nang gan, treo trực tràng,  cắt u tuyến thượng thận, nội soi chẩn đoán.

Các phẫu thuật đã thực hiện tốt về mặt kỹ thuật và đang được theo dõi đánh giá kết quả: cắt đại tràng do ung th­ư, cắt đuôi tụy, nối vị tràng, nối mật ruột.

Các phẫu thuật có thể thực hiện được, nh­ưng ch­ưa rõ ­ưu thế hơn so với phẫu thuật mở: phẫu thuật Whipple (cắt khối tá - tụy), cắt gan, cắt dạ dày…

 

PHÂN CHIA Ổ BỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Năm 1992,  Estour E. đã lập bản đồ thành bụng với mục đích chuẩn hoá các vị trí đặt Trocar. Thành bụng trước được coi nh­ư một hình bầu dục, chia thành 4 phần bởi một đường dọc nối mũi ức - rốn - khớp mu và đường ngang nối điểm 9 giờ - rốn - điểm 3 giờ. Nh­ư vậy, ổ bụng được chia thành 4 góc 1/4; mỗi góc 1/4 lại được chia thành 3 góc nhỏ (bởi các đường kính đi qua điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ...); hai vòng đồng tâm khác cách đều nhau chia ổ bụng thành 3 vùng (trung tâm, giữa, ngoài) lấy rốn làm tâm.

Dựa trên sơ đồ này, các phẫu thuật viên có thể dễ dàng trao đổi học tập kinh nghiệm lẫn nhau. Tuỳ theo vị trí, tính chất bệnh lý và mức độ tổn thương, phẫu thuật viên có thể vận dụng sơ đồ này để đặt Trocar cho phù hợp.

 

PHƯƠNG TIỆN VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Camera

Camera trong phẫu thuật nội soi, sử dụng CCD (charged couple device) chip. Bề mặt CCD chip được phân chia thành rất nhiều ô vuông, gọi là các phần tử (pixels) cảm nhận ánh sáng. Khi một chùm photon ánh sáng đập vào 1 phần tử, một tín hiệu điện tử sẽ được sinh ra và được gửi tới đầu thu. Tại đầu thu, tín hiệu được tổng hợp từ các phần tử tạo nên hình ảnh truyền hình. CCD càng chứa nhiều pixels thì độ phân giải của hình ảnh tạo ra càng cao.

Các camera hiện nay thường có 3 chip, mỗi chip nhận 1 màu riêng rẽ, vì vậy độ phân giải của camera 3 chip cũng cao hơn rất nhiều so với camera 1 chip. Tín hiệu hộp điều khiển camera truyền đến màn hình (hoặc thiết bị ghi) có nhiều dạng nh­ Composite Video, tín hiệu Y/C, tín hiệu RGB. Tuy nhiên, các camera hiện đang sử dụng chủ yếu là các thế hệ RGB, có khả năng truyền các tín hiệu màu riêng rẽ (đỏ, xanh da trời, xanh lá cây) theo 3 kênh khác nhau, sau đó các thành phần này sẽ được tái tạo lại ở màn hình hay đầu thu thành hình ảnh màu.

Một phương thức tinh vi hơn trong xử lý hình ảnh của các camera thế hệ mới nhất là áp dụng việc xử lý kỹ thuật số hình ảnh được truyền từ CCD trong đầu camera khiến cho chất lượng hình ảnh trung thực hơn.

Nguồn sáng

Nguồn sáng có 3 loại hay được sử dụng trong phẫu thuật nội soi là xenon, halogen và metal halide. Do các bóng đèn khi hoạt động có nhiệt độ rất cao, nên trong nguồn sáng bao giờ cũng có một quạt gió để làm mát bóng đèn và các thiết bị khác. Nguồn sáng nối với ống soi bằng một sợi cáp quang (cấu tạo bởi một bó bao gồm rất nhiều các sợi thuỷ tinh mảnh, xung quanh được bao bọc 1 lớp vỏ bằng chất dẻo tổng hợp) để dẫn truyền ánh sáng, đi dọc theo theo ống soi qua một hệ thống các sợi thuỷ tinh nằm xung quanh hệ thống thấu kính Hopkins. Sự sắp đặt này cho phép đặt nguồn sáng xa ống kính, nhờ đó ở đầu ống soi vẫn đủ ánh sáng mà không bị quá nóng và gọi là hệ thống ánh sáng lạnh (cold light source).

Thiết bị ghi hình

Thiết bị ghi hình nhằm mục đích l­ưu lại hình ảnh của cuộc phẫu thuật, cho phép phẫu thuật viên xem lại kỹ thuật mổ của mình, xem lại chi tiết khi có tai biến, biến chứng; đồng thời có thể sử dụng làm phương tiện giảng dạy, nghiên cứu, trao đổi thông tin giữa các phẫu thuật viên. Việc ghi hình liên tục được thực hiện bằng cách nối một đầu ghi băng video, đầu ghi CD/DVD-RW hoặc máy tính xách tay vào hệ thống. Thiết bị ghi hình còn có tác dụng trợ giúp cho giảng dạy, hội chẩn từ xa.

Máy bơm khí

Máy bơm khí có khả năng bơm và duy trì áp lực khí trong ổ bụng ở một mức hằng định, giúp cho trường mổ luôn được ổn định, rõ ràng. Máy bơm tốt, là máy có thể bơm khí ở tốc độ cao và tự động điều chỉnh duy trì áp lực ổ bụng. Hiện tại, các loại máy bơm đang sử dụng có tốc độ từ 20 - 30 lít/phút đến 40 - 50 lít/phút.

Trocar

Trocar được chia thành 2 loại: loại dùng nhiều lần và loại dùng một lần. Nòng Trocar dùng nhiều lần thường bị cùn (do dùng đi dùng lại). Hầu hết các Trocar dùng 1 lần đều có bộ phận che phủ ở đầu nòng; bộ phận này tự động nhô ra che phần sắc nhọn của nòng Trocar, ngay khi Trocar xuyên qua thành bụng, gọi là Trocar không sang chấn.

Ống soi

Ống soi hiện nay có nguyên lý cấu tạo nh­ư ống soi cứng sử dụng hệ thống thấu kính hình que (do Hopkins phát minh ở thập kỷ 60).

Ống soi này là một ống hình trụ, được bọc ngoài bằng thép không rỉ, ở trong có bó sợi thuỷ tinh (dẫn truyền ánh sáng) bọc quanh hệ thống thấu kính ở trung tâm. Hệ thống thấu kính gồm: một vật kính có trường nhìn rộng và một loạt các thấu kính hình que bằng thạch anh; thị kính của ống soi khớp nối với camera. Vật kính có thể là loại nhìn thẳng (0^o), hoặc nghiêng 30^o, 45^o, 50^o.

Ống soi cứng ổ bụng có nhiều cỡ (1, 2, 3, 5, 10 mm) và có thể có 1 kênh làm thủ thuật. Loại ống soi được dùng thông dụng nhất trong phẫu thuật ống 10 mm, không có kênh thủ thuật.

Dụng cụ nội soi

Dụng cụ nội soi về mặt chức năng không khác với dụng cụ phẫu thuật mở; tuy nhiên, về mặt hình thái có những khác biệt, nhất là về chiều dài và có nhiều bộ phận chi tiết. Đó chính là hạn chế chính của phẫu thuật nội soi, là phẫu thuật viên phải cảm nhận, đánh giá được tổn thương qua dụng cụ.

Một dụng cụ tiêu chuẩn bao gồm bộ phận tay cầm có thể có cơ cấu khoá, cơ cấu xoay và cuối cùng là hàm dụng cụ quyết định chức năng của dụng cụ đó (dạng chế tạo tương tự như­ dụng cụ phẫu thuật mở). Ngoài ra, dụng cụ nội soi còn có thể có bộ phận nối với dao điện để trợ giúp cho quá trình phẫu tích. Một số dụng cụ tiêu biểu­: kìm phẫu tích, kẹp phẫu thuật, kéo phẫu thuật, kìm kẹp clip, dụng cụ để gạt tạng…

Năng l­ượng điện, siêu âm trong phẫu thuật nội soi

Nếu một dòng điện đi qua mô, điện trở của mô sẽ gây ra hiện tượng một số năng lượng bị tiêu phí thành sức nóng. Hầu hết các hệ thống dao điện có nguyên tắc là truyền một dòng điện giữa một dụng cụ kim loại (điện cực hoạt động - là bộ phận sẽ tiếp xúc với tổ chức) và dòng điện truyền trở về qua một bản kim loại để ở vị trí khác (bản điện cực trở về) để truyền xuống đất. Hệ thống này gọi là máy dao điện đơn cực.

Dao điện l­ưỡng cực, ngược lại nguyên lý đơn cực, kẹp tổ chức giữa 2 điện cực, vì vậy dòng điện đi từ điện cực này sang điện cực kia qua trung gian tổ chức (không đi qua cơ thể).

Một dụng cụ phẫu tích siêu âm điển hình gồm có: một đầu dao siêu âm, bộ phẫn dẫn truyền và phần máy chính. Máy chính chứa đựng máy phát và bộ phận nút điều chỉnh biên độ dao động. L­ưỡi dao được để ở tần số 55,5 KHz, có tác dụng biến chất collagen thành coagolum (làm tắc các mạch máu nhỏ). Dụng cụ có thể đốt và cắt đồng thời, mà không có nguy cơ tai biến của dao điện.

Dụng cụ hàn mô sinh học theo 2 phương pháp: sử dụng năng lượng laser hoặc năng lượng điện, sóng siêu cao tần có khả năng cắt đốt tổ chức.

Dụng cụ ghim cắt tự động (Stapling device)

Dụng cụ ghim dùng để khâu 2 mép tổ chức cạnh nhau hay đảm bảo sự bền chắc, không chảy máu.

Dụng cụ ghim cắt thẳng (Linear cutter hay gastrointestinal anastomosis  GIA device) cùng một lúc ghim 4 hàng và cắt tổ chức ở giữa (mỗi bên 2 hàng).

Dụng cụ ghim cắt tròn (end to end anastomosis - EEA) cũng được cải tiến từ loại dùng cho mổ mở sang cho mổ nội soi.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp