✴️ Tổn thương tá tràng

ĐẠI CƯƠNG:

Tổn thương kín tá tràng ít gặp vì tá tràng nằm sâu trong ổ bụng:

G.A.Ismailov (1987): 1,8%

C.Got (1974) 857 CTB: tổn thương tá tràng 3,01%

A.A.Salimov (1987): 3-10% trong tất cả tổn thương cơ quan tiêu hóa.

Tổn thương tá tràng thường nặng:

Viêm phúc mạc

Sốc, tràn khí dịch khoang sau phúc mạc, viêm tấy khoang sau phúc mạc chẩn đoán khó, xử trí muộn.

 

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

Vì thường bị 2 đầu tá tràng và đoạn III.

Ở 2 đầu: thường là rách (giữa phần cố định và di động)

Ở đoạn III: thường là bị nghiền do tác nhân chấn thương ở phía trước và cột sống nằm ở phía sau.

A.S.Karenko(1975)  193 cas

Ngang : 45,8%

Xuống: 33,8%

Lên     :20,4%

Thành ruột: Rách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Chú ý tổn thương niêm mạc.

Mức độ: chu vi Rách một phần hay toàn bộ, rách toàn bộ chiếm 1/4 trong các cas đã thông báo (J.Quenu....) thường ở đoạn III.

Phúc mạc thành sau:

Rách: VFM

Không rách: chẩn đoán  khó

Tổn thương phối hợp: hay gặp là tụy

 

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Rách phúc mạc thành sau:

Dịch tá tràng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Triệu chứng như thủng dạ dày: co cứng thành bụng rõ, X quang có liềm hơi.

Không rách phúc mạc thành sau (vỡ tá tràng sau phúc mạc)

Triệu chứng cơ năng:

Đau vùng hạ sườn phải, lan xuống bụng dưới, xuống bìu  (dấu hiệu Siler)

Nôn thường có, thường có lẫn máu.

Tổn thương thực thể:

Co cứng thành bụng

Một số biểu hiện rõ

Một số biểu hiện không rõ. Thường là dấu hiệu kích thích phúc mạc, Biểu hiện bằng dấu hiệu Schetkin - Blumberg.

Tràn khí dưới da vùng mạng sườn phải, lan xuống bẹn, đùi,  biểu hiện sờ thấy lạo sạo dưới tay.

Butler, Carfson  (1971) p hát  hiện  tràn  khí  trước  xương  cùng  bằng  cách   thămtrực tràng.

Có dấu hiệu tổn thương ở thận do dịch tá tràng vào khoang sau phúc mạc, biểu hiện:

Rối loạn tiểu tiện

Đau vùng thận (dấu hiệu Paternasky +)

Sưng vùng thắt lưng hoặc đau các cơ

Tinh hoàn nâng cao

Gõ đục ở vùng mạn sườn phải trong mọi tư thế

Toàn thân:

Giai đoạn đầu sốc

Sau nhiễm độc nặng

X quang:

Rách phúc mạc thành sau: có liềm hơi

Rách thành trước sau phúc mạc

Có hơi: thấy rõ hình viêm của thận

Có máu, dịch: hình mờ xoá hình cơ thắt lưng chậu và thận

Chẩn đoán trong khi mổ:

Nói chung khó, tỷ lệ sót 20-30%.

Chẩn đoán trong khi mổ: dựa vào 3 dấu hiệu của Laffite (1934)

Tụ máu sau phúc mạc

Tràn khí

Dịch màu vàng xanh.

Thường ít khi đầy đủ cả 3 dấu hiệu, có thể chỉ thấy: tụ máu sau phúc mạc:

Vị trí ở rễ mạc treo đại tràng, lan xuống rãnh đại tràng và xuống hố chậu.

Tràn khí sau phúc mạc: biểu hiện sờ lạo sạo

Vệt bẩn màu xanh của Winiwarter

Nghi ngờ, phải kiểm tra tá tràng sau phúc mạc bằng cách:

Phương pháp của Kocher, Vautrin, Wiart

Phương pháp của Boppe M: rạch lá trái của mạc treo ruột đến rễ của nó, hạ góc treitz, bộc lộ đoạn II và IV của tá tràng.

 

XỬ TRÍ:

Tổn thương đơn giản:

Khâu mũi rời 2 lớp

Khâu mối túi

Tổn thương rộng nhưng ở một phần chu vi:

Cắt lọc khâu 2 lớp

G.E hoặc Gastrostamic, Jejunostomie.

Khâu bít môn vị (Vaughen 1977)

Đứt đôi:

Nối tận- tận: G E hoặc cắt dạ dày.

Đóng đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y

Đóng kín 2 đầu

G E

Tạo hình môn vị Finney + G E

Đóng đầu trên, đầu dưới nối với dạ dày

Trong mọi trường hợp phải dẫn lưu sau phúc mạc (không hút) để đề phòng rò.

Chiến thụât của Donovan và Hagen (1966)

Nhóm 1: tổn thương nhỏ

Khâu chỗ  tổn  thương - Gastrostomie  đưa  đầu  sonde  vào  tá  tràng, dẫn  lưu  sau phúc mạc.

Nhóm 2: tổn thương lớn hoặc kèm theo chấn thương tụy: để tạo điều kiện cho chỗ khâu liền tốt phải thực hiện nguyên tắc:

Giảm chức năng bài tiết của tụy

Làm tá tràng nghỉ ngơi.

Để thực hiện mục đích này tác giả đã: cắt thân 2 dây X, cắt hang vị, nối dạ dày- hỗng tràng theo kiểu Roux en Y, Duotanostomie trên catheter. Khi tổn thương bóng Vater làm thêm dẫn lưu đường mật.

Cắt thần kinh X: để làm giảm tiết dịch tụy - phòng loét tái phát.

Cắt hang vị để tá tràng nghỉ ngơi.

Dẫn lưu tá tràng để giảm áp đề phòng bục chỉ.

Tổn thương nặng hoặc tổn thương tụy kèm theo:

Cắt đầu tụy tá tràng.

 

BIẾN CHỨNG:

Biến chứng sau mổ 25% (V.P. Sazin)

Viêm tụy cấp

Áp xe trong ổ bụng

Rò: hay gặp nhất. Snyder 1980: 7- 9%

Xử trí: hồi sức, chống mất nước, điện giải, nuôi dưỡng tốt

Sau 2- 3 tuần không đỡ: thì mổ cắt tá tràng nơi bị rò:

Khâu đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y

Khâu bịt 2 đầu - G E

Dẫn  lưu lỗ  rò  vào 1 quai  ruột,  loại  trừ  Roux en Y (nối tận - bên hoặc bên - bên với lỗ rò)

Tỷ lệ tử vong trong chấn thương tá tràng.

Trước đây tử vong rất cao Aladjem 1952: tử vong trong năm 1940 là: 87- 92%; 1950 là: 50%. A.S.Rarenco năm 1975 là: 29,6% (thống kê trên 193 cas); năm 1978 là 71,8%. Kerry và Glas: 54%. G.A.Uzmailov 1978: 2/6 (33,3%).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN  1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy  lách 1991

Bách khoa th­­ư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997

Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997

David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997

Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp