ĐẠI CƯƠNG:
Tổn thương kín tá tràng ít gặp vì tá tràng nằm sâu trong ổ bụng:
G.A.Ismailov (1987): 1,8%
C.Got (1974) 857 CTB: tổn thương tá tràng 3,01%
A.A.Salimov (1987): 3-10% trong tất cả tổn thương cơ quan tiêu hóa.
Tổn thương tá tràng thường nặng:
Viêm phúc mạc
Sốc, tràn khí dịch khoang sau phúc mạc, viêm tấy khoang sau phúc mạc chẩn đoán khó, xử trí muộn.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:
Vì thường bị 2 đầu tá tràng và đoạn III.
Ở 2 đầu: thường là rách (giữa phần cố định và di động)
Ở đoạn III: thường là bị nghiền do tác nhân chấn thương ở phía trước và cột sống nằm ở phía sau.
A.S.Karenko(1975) 193 cas
Ngang : 45,8%
Xuống: 33,8%
Lên :20,4%
Thành ruột: Rách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Chú ý tổn thương niêm mạc.
Mức độ: chu vi Rách một phần hay toàn bộ, rách toàn bộ chiếm 1/4 trong các cas đã thông báo (J.Quenu....) thường ở đoạn III.
Phúc mạc thành sau:
Rách: VFM
Không rách: chẩn đoán khó
Tổn thương phối hợp: hay gặp là tụy
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Rách phúc mạc thành sau:
Dịch tá tràng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Triệu chứng như thủng dạ dày: co cứng thành bụng rõ, X quang có liềm hơi.
Không rách phúc mạc thành sau (vỡ tá tràng sau phúc mạc)
Triệu chứng cơ năng:
Đau vùng hạ sườn phải, lan xuống bụng dưới, xuống bìu (dấu hiệu Siler)
Nôn thường có, thường có lẫn máu.
Tổn thương thực thể:
Co cứng thành bụng
Một số biểu hiện rõ
Một số biểu hiện không rõ. Thường là dấu hiệu kích thích phúc mạc, Biểu hiện bằng dấu hiệu Schetkin - Blumberg.
Tràn khí dưới da vùng mạng sườn phải, lan xuống bẹn, đùi, biểu hiện sờ thấy lạo sạo dưới tay.
Butler, Carfson (1971) p hát hiện tràn khí trước xương cùng bằng cách thămtrực tràng.
Có dấu hiệu tổn thương ở thận do dịch tá tràng vào khoang sau phúc mạc, biểu hiện:
Rối loạn tiểu tiện
Đau vùng thận (dấu hiệu Paternasky +)
Sưng vùng thắt lưng hoặc đau các cơ
Tinh hoàn nâng cao
Gõ đục ở vùng mạn sườn phải trong mọi tư thế
Toàn thân:
Giai đoạn đầu sốc
Sau nhiễm độc nặng
X quang:
Rách phúc mạc thành sau: có liềm hơi
Rách thành trước sau phúc mạc
Có hơi: thấy rõ hình viêm của thận
Có máu, dịch: hình mờ xoá hình cơ thắt lưng chậu và thận
Chẩn đoán trong khi mổ:
Nói chung khó, tỷ lệ sót 20-30%.
Chẩn đoán trong khi mổ: dựa vào 3 dấu hiệu của Laffite (1934)
Tụ máu sau phúc mạc
Tràn khí
Dịch màu vàng xanh.
Thường ít khi đầy đủ cả 3 dấu hiệu, có thể chỉ thấy: tụ máu sau phúc mạc:
Vị trí ở rễ mạc treo đại tràng, lan xuống rãnh đại tràng và xuống hố chậu.
Tràn khí sau phúc mạc: biểu hiện sờ lạo sạo
Vệt bẩn màu xanh của Winiwarter
Nghi ngờ, phải kiểm tra tá tràng sau phúc mạc bằng cách:
Phương pháp của Kocher, Vautrin, Wiart
Phương pháp của Boppe M: rạch lá trái của mạc treo ruột đến rễ của nó, hạ góc treitz, bộc lộ đoạn II và IV của tá tràng.
XỬ TRÍ:
Tổn thương đơn giản:
Khâu mũi rời 2 lớp
Khâu mối túi
Tổn thương rộng nhưng ở một phần chu vi:
Cắt lọc khâu 2 lớp
G.E hoặc Gastrostamic, Jejunostomie.
Khâu bít môn vị (Vaughen 1977)
Đứt đôi:
Nối tận- tận: G E hoặc cắt dạ dày.
Đóng đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y
Đóng kín 2 đầu
G E
Tạo hình môn vị Finney + G E
Đóng đầu trên, đầu dưới nối với dạ dày
Trong mọi trường hợp phải dẫn lưu sau phúc mạc (không hút) để đề phòng rò.
Chiến thụât của Donovan và Hagen (1966)
Nhóm 1: tổn thương nhỏ
Khâu chỗ tổn thương - Gastrostomie đưa đầu sonde vào tá tràng, dẫn lưu sau phúc mạc.
Nhóm 2: tổn thương lớn hoặc kèm theo chấn thương tụy: để tạo điều kiện cho chỗ khâu liền tốt phải thực hiện nguyên tắc:
Giảm chức năng bài tiết của tụy
Làm tá tràng nghỉ ngơi.
Để thực hiện mục đích này tác giả đã: cắt thân 2 dây X, cắt hang vị, nối dạ dày- hỗng tràng theo kiểu Roux en Y, Duotanostomie trên catheter. Khi tổn thương bóng Vater làm thêm dẫn lưu đường mật.
Cắt thần kinh X: để làm giảm tiết dịch tụy - phòng loét tái phát.
Cắt hang vị để tá tràng nghỉ ngơi.
Dẫn lưu tá tràng để giảm áp đề phòng bục chỉ.
Tổn thương nặng hoặc tổn thương tụy kèm theo:
Cắt đầu tụy tá tràng.
BIẾN CHỨNG:
Biến chứng sau mổ 25% (V.P. Sazin)
Viêm tụy cấp
Áp xe trong ổ bụng
Rò: hay gặp nhất. Snyder 1980: 7- 9%
Xử trí: hồi sức, chống mất nước, điện giải, nuôi dưỡng tốt
Sau 2- 3 tuần không đỡ: thì mổ cắt tá tràng nơi bị rò:
Khâu đầu dưới, nối đầu trên với quai ruột kiểu Roux en Y
Khâu bịt 2 đầu - G E
Dẫn lưu lỗ rò vào 1 quai ruột, loại trừ Roux en Y (nối tận - bên hoặc bên - bên với lỗ rò)
Tỷ lệ tử vong trong chấn thương tá tràng.
Trước đây tử vong rất cao Aladjem 1952: tử vong trong năm 1940 là: 87- 92%; 1950 là: 50%. A.S.Rarenco năm 1975 là: 29,6% (thống kê trên 193 cas); năm 1978 là 71,8%. Kerry và Glas: 54%. G.A.Uzmailov 1978: 2/6 (33,3%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
