✴️ Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư (Phần 1)

Nội dung

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là thuật ngữ chung của hai biểu hiện lâm sàng chính, đó là huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi. Đây là một biến chứng thường gặp đe dọa tính mạng ở bệnh nhân ung thư (chiếm 20%), nguy cơ TTHKTM tăng 4 đến 7 lần ở người bệnh ung thư.

TTHKTM thường làm cho việc điều trị bệnh ung thư trở nên phức tạp hơn, đặc biệt là trong bối cảnh cần phải phẫu thuật, xạ trị, hóa trị... TTHKTM thường xuất hiện sau khi bệnh ung thư đã được chẩn đoán, tuy nhiên cũng có thể là triệu chứng xuất hiện nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi bệnh ung thư được chẩn đoán. TTHKTM là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở người bệnh ung thư, đồng thời làm tăng gấp 3 lần số ca nhập viện và làm tăng tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ.

Phòng ngừa hiệu quả TTHKTM giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm gánh nặng kinh phí cho người bệnh cũng như hệ thống y tế.

Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM trên người bệnh ung thư

Nhận diện người bệnh có nguy cơ bị TTHKTM là rất quan trọng để tối ưu hóa giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị dự phòng TTHKTM ở người bệnh ung thư.

Nhiều yếu tố cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ TTHKTM ở người bệnh ung thư và có thể được chia làm 4 nhóm: liên quan đến người bệnh, khối u, phương pháp điều trị và các dấu ấn sinh học (hình 1).

Hình 1. Yếu tố nguy cơ TTHKTM trên người bệnh ung thư

 

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

Chiến lược chung điều trị dự phòng TTHKTM

Bước 1

Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bước 2

Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của thuốc kháng đông.

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng thuốc kháng đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4

Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng

Điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư điều trị nội trú

Điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa ung thư điều trị nội trú

Đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa ung thư điều trị nội trú

Bảng 1. Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch  (loại  trừ  huyết  khối tĩnh mạch nông)

3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác sĩ)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤1 tháng)

2

Tuổi cao (≥70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

Nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp

1

Béo phì (BMI ≥30)

1

Đang điều trị hormone

1

Tổng điểm <4: Nguy cơ thấp bị TTHKTM: không cần điều trị dự phòng

Tổng điểm ≥4: Nguy cơ cao bị TTHKTM: cần điều trị dự phòng

Bảng 2. Thang điểm Khorana đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ung thư hóa trị

Đặc điểm bệnh nhân

Điểm nguy cơ

Yếu tố liên quan ung thư

 

Vị trí nguy cơ rất cao (ung thư biểu mô tuyến tụy, dạ dày)

2

Vị trí nguy cơ cao (phổi, lymphoma, phụ khoa, bàng quang, tinh hoàn)

1

Yếu tố nguy cơ huyết học

 

Số lượng tiểu cầu trước hóa trị ≥350G/L

1

Hemoglobin <10g/dL hoặc đang dùng Erythropoietin

1

Số lượng bạch cầu trước hóa trị ≥11G/L

1

Yếu tố bệnh nhân

 

BMI ≥35kg/m2

1

Tổng điểm

Nhóm nguy cơ

Nguy cơ TTHKTM

0

Thấp

0,8%-3%

1,2

Trung bình

1,8%-8,4%

≥3

Cao

7,1%-41%

Đánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định thuốc kháng đông

Bảng 3. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Loét dạ dày - tá tràng tiến triển

4,5

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện

4

Số lượng tiểu cầu <50G/L

4

Tuổi ≥85

3,5

Suy gan (xét nghiệm đông máu có INR >1,5)

2,5

Suy thận nặng (mức lọc cầu thận <30ml/phút/1,73m2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2

 

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Đang bị ung thư

2

Tuổi 40-84

1,5

Giới nam

1

Suy thận trung bình (mức lọc cầu thận 30-59ml/phút/1,73m2)

1

Tổng điểm ≥7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng

Bảng 4. Chống chỉ định của thuốc kháng đông

Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (Thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày - tá tràng).

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu

Dị ứng thuốc chống đông.

Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.

Chọc dò tủy sống

Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel..)

Số lượng tiểu cầu <100G/L

Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm  thu >180mmHg, và/hoặc HA tâm trương >110mmHg).

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu.

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo..).

Không dùng kháng đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Trì hoãn dùng kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.

Khuyến cáo dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư nội khoa điều trị nội trú

 

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức chứng cứ

Kháng đông phòng ngừa nên được chỉ định cho bệnh nhân ung thư nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính hoặc hạn chế trong việc tự đi lại nếu không có chống chỉ định.

 

1

 

A

Bệnh nhân nhập viện kèm ung thư đang tiến triển và không có  yếu tố nguy cơ nào khác cũng cần được xem xét phòng ngừa TTHKTM bằng thuốc nếu không có chống chỉ định của thuốc kháng đông.

 

 

2

 

 

C

Hiện chưa có đủ dữ liệu để phòng ngừa TTHKTM ở bệnh nhân ung thư nhập viện vì mổ nhỏ hoặc hóa trị liệu ngắn ngày hoặc nhập viện để ghép tủy hoặc tế bào gốc.

 

1

 

B

Điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phẫu thuật

Phân tầng nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phẫu thuật

Bảng 5. Phân tầng nguy cơ TTTMHK ở bệnh nhân phẫu thuật theo thang điểm Caprini

1 điểm

2 điểm

3 điểm

5 điểm

Từ 41 đến 60 tuổi

Từ 61-74 tuổi

≥75 tuổi

Đột quỵ <1 tháng

Nhồi máu cơ tim cấp (<1 tháng)

Đại phẫu >45 phút

Tiền sử TTHKTM

Đa chấn thương (<1 tháng)

Béo phì (BMI >25kg/m2)

Phẫu thuật nội soi (>45 phút)

Giảm tiểu cầu do heparin

Chấn thương tủy sống cấp (<1 tháng)

Được chẩn đoán là bệnh phổi nặng (như viêm phổi) <1 tháng.

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em bị TTHKTM

Gãy cổ xương đùi, chậu hoặc chi dưới

<1 tháng

Tiền sử viêm đường ruột (bệnh Crohn)

Bó bột chân hoặc nẹp vít (<1 tháng)

Kháng đông lupus dương tính

Phẫu thuật khớp

Suy tim sung huyết (<1 tháng)

Bất động >72giờ

Tăng kháng thể cardiolipin

 

Nhiễm trùng huyết (<1 tháng)

Đã hoặc đang có bệnh lý ác tính

Đột biến Gen prothrombin G20210A

 

Suy tĩnh mạch

 

Yếu tố V Leiden

 

Chức năng phổi bất thường

 

Tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải

 

Bệnh nhân  nội  khoa  đang  nghỉ  ngơi  tại giường.

 

Tăng homocysteine huyết thanh

 

Phù chi dưới

 

 

 

Dùng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế.

 

 

 

Mang thai hoặc sau sinh (<1 tháng)

 

 

 

Tiền sử thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên nhiều lần (≥3 lần) không rõ nguyên nhân, sinh non kèm nhiễm độc huyết hoặc thai chậm phát triển.

 

 

 

Tổng điểm:

Nguy cơ thấp: 0-1 điểm

Nguy cơ trung bình: 2 điểm

Nguy cơ cao: 3-4 điểm

Nguy cơ rất cao: ≥5 điểm

Xem xét chống chỉ định của thuốc kháng đông (bảng 4)

Khuyến cáo dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư phẫu thuật

 

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức chứng cứ

Tất cả bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng TTHKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật.

1

A

Các biện pháp cơ học không nên được dùng đơn độc ở bệnh nhân không có nguy cơ cao bị xuất huyết.

1

B

Các biện pháp cơ học có thể được thêm vào cùng với phòng ngừa bằng thuốc ở bệnh nhân nguy cơ cao nhưng nên dùng  thuốc trước, trừ khi có chống chỉ định phòng ngừa bằng thuốc.

2

C

Thời gian phòng ngừa ít nhất là 7-10 ngày. Đối với những phẫu thuật nguy cơ cao như phẫu thuật ung thư vùng bụng hoặc vùng chậu, thời gian phòng ngừa nên là 4 tuần.

1

A

Ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi vùng bụng và chậu cũng có chỉ định phòng ngừa TTHKTM

2

C

Điều trị dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư với catheter tĩnh mạch trung tâm

Catheter tĩnh mạch trung tâm ngày càng được sử dụng nhiều ở bệnh nhân ung thư, làm tăng nguy cơ TTHKTM ở chi trên. Nên chọn tĩnh mạch cảnh bên phải hơn là tĩnh mạch dưới đòn. Các hướng dẫn gần đây nhất của ASCO, ESMO, NCCN, ACCP không khuyến cáo phòng ngừa thường quy TTTMHK ở người bệnh ung thư với catheter tĩnh mạch trung tâm (mức bằng chứng: 1B).

 

Xem tiếp: Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư (Phần 2)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top